医师参与的抗菌药物专项处方点评模式的建立与效果分析

翟瑞玲 ，刘艳芝，黄维刚(高要市中医院药剂科，广东 高要 526100)

抗菌药物已成为临床应用较广泛的一类药物，同时其滥用现象亦日趋严重。因此，卫生部制定了《抗菌菌药物临床应用指导原则》［1］(以下简称《指导原则》，卫医发［2004］285号)，并于2011 年发布了《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》［2］(以下简称《通知》，卫办医政发［2011］56 号)，要求在全国医疗机构开展抗菌药物临床应用专项整治活动，广东省亦随之发布了《2011 年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》［3］(粤卫办［2011］29 号)。高要市中医院(以下简称“我院”)按照相关要求开展了抗菌药物临床应用专项整治活动，其中一项是抗菌药物处方专项点评，在开始实行的1 年里，我院参照卫生部《处方管理办法》［4］《医院处方点评管理规范(试行)》［5］(卫医管发［2010］28 号)的模式执行，但效果不理想，抗菌药物使用率居高不下，用药合理率偏低。因此，探索出一种符合我院实际情况的处方点评模式具有实际意义。

1 资料与方法

1.1 机构设置

1.1.1 处方点评专家组:由抗菌药物管理小组成员组成，分管院长任组长，药学、临床医学、感染学、临床微生物学等多学科专家任成员，负责为处方点评工作提供专业技术咨询［6］。

1.1.2 处方点评小组:由药剂科主任任组长，具有中级以上药学专业职称的药师作为固定成员，取得执业医师资格证3 年以上的各级临床医师为机动成员，共同组成当月处方点评小组。1.1.3 行政干预部门:医院医务科为医院行政干预部门，负责对全院医务人员进行业务知识及技能的继续教育和培训，并决策对不合理用药医师、科室的处罚［7］。

1.2 处方点评工作流程

1.2.1 抗菌药物专项处方点评的依据和标准:依据《药品管理法》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》《抗菌药物临床应用指导原则》《新编药物学》(17 版)及药品说明书、卫生部办公厅颁布的用药指南和诊治标准等对抗菌药物处方进行点评。

1.2.2 抽样方法:(1)处方及医嘱抽样方法:门、急诊处方的抽样按照《2011 年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》(粤卫办［2011］29 号)的规定进行，每月对25%具有抗菌药物处方权的医师在同一时间段每人抽取50 张处方进行点评，重点抽查内科、骨外科;病区医嘱点评的抽样量为每月30 份，涵括各病区住院患者用药医嘱。(2)处方点评小组人员抽样方法:药学人员固定，符合条件的各科临床医师按高级∶中级∶初级=1∶2∶3的比例随机抽取。(3)处方及点评人员分组方法:把抽取的处方和医嘱分为2 组，分别为内科、儿科组和骨科、外科组，其他如妇科、五官科、口腔科则据前2 组处方数量随机归组，使2 组处方数持平;同样，当月抽取的处方点评小组成员亦分为2 组，药学人员每组3 人，各临床医师则随机分入对应处方组。1.2.3 点评方法:各组成员对每组处方逐一点评，填写处方点评表。处方点评表在《医院处方点评管理规范(试行)》工作表的基础上作了修改，主要包括药品金额、处方金额、抗菌药物金额、药物品种数、抗菌药物使用情况(包括抗菌药物口服、肌内注射、静脉滴注、外用处方数、联用处方数、越级使用处方数)，统计项目包括使用抗菌药物处方数占总处方数比例、抗菌药物注射剂处方数占总处方数比例、抗菌药物不合理使用率等。每组将点评中发现的问题处方上报处方点评专家组，对有争议的处方交由专家组复核。专家组有专人负责对点评结果进行汇总、统计、分析，然后反馈至医务科及各临床科室，由临床科室反馈给处方医师。医师有异议需先在科内讨论，提供依据，再上报医务科，由医务科汇同点评专家组复议，若维持原结果则反馈给科室，反之专家组则把复议情况通报给点评小组。

1.3 点评结果反馈形式。

1.3.1 点评组反馈形式:(1)口头汇报，点评小组以口头方式当面向专家组汇报问题处方的不合理情况，经专家组复核后由专人记录入点评工作表;(2)书面反馈，每月点评结果以书面形式反馈给医务科及临床科室，问题处方反馈给处方医师;(3)院内网通报，每月通报各科抗菌药物使用率，并把使用量及使用金额排序前10 位的抗菌药物名称及排名前3 位的医师姓名在院内网通报。

1.3.2 医务科反馈形式:组织有关的知识讲座和培训，把临床医师多出现、易出现及明显的错误处方做成课件，在全院范围内进行专题培训;经济处罚，主要针对多次出现同类问题的医师进行适当的经济处罚;戒勉谈话，对抗菌药物使用率居高不下、用药合理率低的科室主任戒勉谈话，督促其加强科室抗菌药物的使用监控。

2 结果

我院抗菌药物专项处方点评从2011 年11 月开始，至2012 年12 月由药学人员组成点评小组按《医院处方点评管理规范(试行)》进行，但抗菌药物使用率一直居高不下，用药合理率偏低。为探索出一种符合我院实际情况的点评模式，从2013 年开始，我院采用了让临床医师参与的点评模式，经过1 年的应用，收到了明显的成效。

2.1 2012 年和2013 年门急诊处方点评情况比较

我院门急诊处方抗菌药物使用合理率从2012 年的89.90%升高至2013 年的96.60%，抗菌药物使用强度从2012 年的55 DDD/(100 人·d)降低至45 DDD/(100 人·d)，抗菌药物使用率从2012 年的51.24% 降低至2013 年的24.90%，见表1。虽然还未达到《通知》中“门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40 DDD/(100 人·d)以下”的目标，但各项指标均有明显改善，说明新的点评模式对我院抗菌药物的不合理应用有较好的干预效果。

表1 2012 年和2013 年门急诊处方点评情况比较Tab 1 Review of outpatient ＆ emergency prescriptions

2.2 2012 年和2013 年住院患者抗菌药物使用情况比较

采用新的抗菌药物处方点评模式后，我院住院患者抗菌药物使用率从2012 年的70.30%降低至2013 年的60.02%，基本达到《通知》中关于住院患者抗菌药物使用率不超过60%的要求，见表2。

表2 2012 年和2013 年住院患者抗菌药物使用情况比较Tab 2 Rate of antibiotic use in 2012 vs. 2013

2.3 2012 年和2013 年Ⅰ类切口手术患者抗菌药物使用情况及品种选择情况比较

采用新的抗菌药物处方点评模式后，我院Ⅰ类切口手术患者抗菌药物使用率从2012 年的88.22% 降低至2013 年的28.21%，达到《通知》中不超过30%的要求;抗菌药物使用合理率从2012 年的53.04%升高至2013 年的80.30%;2012 年抽查的247 例应用抗菌药物的Ⅰ类切口手术病倒中，131 例在术前0.5 ～2.0 h 内给药(占53.03%)，用药持续时间不超过24 h 的为111 例(占44.94%)，超过72 h 的为82 例(占33.20%);2013年抽查的234 例Ⅰ类切口手术病倒中，仅66 例应用抗菌药物，术前0.5 ～2.0 h 内给药的为53 例(占80.30%)，用药持续时间不超过24 h 的为45 例(占68.18%)，超过72 h 的病例数为零，见表3。以上数据表明，采用新的点评模式后，我院医师对Ⅰ类切口手术患者使用抗菌药物的给药时间、持续时间更加合理。我院2012 年Ⅰ类切口手术用药品种选择存在较多不合理现象，如选择β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、氟喹诺酮类作为预防性用药，且联合用药率达14.17%;采用新的点评模式后，2013 年我院Ⅰ类切口手术在预防性用药品种的选择上无上述不合理情况，且联合用药率降至1.52%，见表4。

表3 2012 年和2013 年Ⅰ类切口手术患者抗菌药物使用情况比较Tab 3 Rate of antibiotic use for patients undergoing type Ⅰincision surgery in 2012 vs. 2013

表4 2012 年和2013 年Ⅰ类切口手术患者抗菌药物品种选择情况比较Tab 4 Choice of types of antibiotics for patients undergoing type Ⅰincision surgery in 2012 vs. 2013

3 讨论

围术期抗菌药物的预防性应用一般应短疗程应用，术后连续用药数次或数日并不能进一步提高预防感染的效果，不仅无益，而且有害(如发生药品不良反应、诱导细菌产生耐药性)［8］。《指导原则》中明确规定，接受Ⅰ类切口手术者，应在术前0.5 ～2.0 h 内给药，或麻醉开始时给药;如果手术时间＞3 h，或失血量大(＞1 500 ml)，可在术中给予第2 剂;总的预防性用药一般不超过24 h，必要时延长至48 h［9］。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［10］规定，Ⅰ类切口手术应选择针对金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性表皮球菌敏感的头孢唑林、头孢拉定或头孢呋辛，对β-内酰胺类抗菌药物过敏者可选用克林霉素［11］。

由于抗菌药物临床应用专项整治活动及《医院处方点评管理规范(试行)》只要求对抗菌药物的使用情况进行专项点评，但无具体的点评模式，各个医院开展的方法、内容和标准各不相同，所获得的效果亦有较大差异［12］。可以说是摸索式的点评模式，需要在实践中不断改进和完善。

我院抗菌药物专项处方点评从2011 年11 月开始实行，参照《医院处方点评管理规范(试行)》，每月由药学人员组成点评小组进行，结果反馈给医务科和临床科室，对有异议的问题处方由处方点评专家组审核，对问题处方医师及相关科室给予适当的经济处罚。在实行的第1 年里，由于在以往诊疗过程中，医师过度依赖抗菌药物，对《指导原则》及各种药物的适应证等认识不全面，对某些涉及用药的检查如微生物送检、药物敏感性试验等接受度不高。因此，医生对药物的选择依据不足，往往出现抗菌药物更换频繁、疗程不足、配伍不当，甚至多种抗菌药物无指征联用的现象，而且医师对点评结果持怀疑抗拒态度。为进一步规范我院抗菌药物的使用，增强临床医师对抗菌药物临床知识的理解，提高医师对抗菌药物专项点评的认知度和接受度，从2013 年开始，我院采用了让临床医师参与的专项点评模式。同时，加强对抗菌药物的动态监测，以每月由信息系统按使用量和使用金额统计的排序前10 位的药物，结合各抗菌药物的累积限定日剂量、使用强度为依据，关注是否存在异常用药情况，决定是否限购、限用，以及是否对使用量出现异常增长的科室和个人提出警告并重点监测该药使用的合理性等。另外，我院抗菌药物的预警方式主要是药品不良反应报告和药物敏感性试验。前者是通过各临床医师、护士及药师上报药品不良反应报告，分析统计抗菌药物致不良反应的发生率及占所有药品不良反应例数的比例;后者是由检验科提供各临床送检的药物敏感性试验统计的耐药性数据，为临床用药提供依据。

随着抗菌药物专项点评工作的深入，临床医师对抗菌药物的合理使用有了更深入的理解，对点评结果的接受度有了较大的提高，医师采纳合理用药的建议数不断增加，合理用药意识不断提高，有效地保证了用药安全［13］。经过1 年的实践，收到了较明显的成效，抗菌药物合理使用率从89.90% 升高至96.60%，门急诊抗菌药物使用率从51.24%降至24.90%，住院患者抗菌药物使用率从70.30%降至60.02%;Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率从88.22%降至28.21%。以上数据充分说明了我院医师参与的抗菌药物专项点评模式可有效干预不合理用药，具有可行性和可操作性。但我院抗菌药物的应用还存在使用率偏高、品种选择不合理等情况，尤其Ⅰ类切口手术患者还有选用第3 代头孢菌素作为预防性用药的情况，对于抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及药物敏感性试验结果来确定［14］。下一步医院专项点评工作将纳入更多的监测指标，如细菌培养送检率等，使点评工作更全面、深入。由于开展此项工作时间短，经验不足，实际工作中存在的问题和不足较多，期待在今后的实践中持续改进和不断完善。

［1］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285 号.2004-08-19.

［2］ 卫生部办公厅.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］.卫办医政发［2011］56 号.2011-04-18.

［3］ 广东省卫生厅办公室. 关于印发2011 年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知［S］. 粤卫办［2011］29 号.2011-06-02.

［4］ 卫生部.处方管理办法［S］.卫生部令第53 号.2007-02-14.

［5］ 卫生部.关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知［S］.卫医管发［2010］28 号.2010-02-10.

［6］ 黄毅岚，叶云，肖顺林.我院门诊抗菌药物专项整治处方点评模式的建立与应用［J］.泸州医学院学报，2012，35(6):622-624.

［7］ 陈萍，王德燕，杨艳，等. 抗菌药物专项处方点评模式的建立与应用［J］.中国药房，2011，22(26):2410-2412.

［8］ 陈金萍，李光辉.97例Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的合理性分析［J］.中国医院用药评价与分析，2012，12(7):618-620.

［9］ 张建华，王瑞，王清理，等. 清洁手术围术期预防性应用抗菌药物分析［J］.中国医院用药评价与分析，2012，12(8):707-709.

［10］ 卫生部办公厅. 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38 号.2009-03-23.

［11］ 官东秀，俸小平，罗伦聪，等. 玉林市红十字会医院Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的合理性分析［J］. 中国医院用药评价与分析，2012，12(1):83-85.

［12］ 魏友霞，封卫毅，董亚琳，等. 我院处方点评工作的实践与分析［J］.中国药房，2011，22(41):3931-3933.

［13］ 吴晓玲，谢奕丹. 医院处方点评模式的研究［J］. 医药导报，2010，29(1):1-4.

［14］ 宋培光，董艳，单宝珍.住院患者抗菌药物不合理应用分析［J］.中国执业药师，2013，10(9):13-16.