专项整治活动后哈尔滨二四二医院抗菌药物使用分析

孟庆红 ，李晟琰，李连茂(哈尔滨二四二医院药学部，黑龙江 哈尔滨 150066)

抗菌药物为治疗细菌感染带来巨大突破，得到了广泛的应用，它在给广大患者带来福音的同时也因不合理使用及滥用造成大量耐药菌株的产生。为进一步加强管理，有效控制细菌耐药性，卫生部从2011 年开始在全国范围内开展了为期3 年的抗菌药物临床应用专项整治活动［1］。哈尔滨二四二医院(以下简称“我院”)针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，结合医院实际情况，采用标本兼治的整治措施，认真开展专项整治工作。现对我院开展抗菌药物专项整治工作所取得的效果进行评价分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用医院信息系统及合理用药软件管理系统，查阅2011年5 月—2014 年12 月我院33 242 例使用抗菌药物的患者病历资料。

1.2 方法

运用药物经济学原理，对抗菌药物(口服和注射品种)使用数据进行分类、排序、统计分析。参照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》［2］(简称《指导原则》)和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(简称38 号文件)［3］，利用医院信息管理软件，计算门(急)诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度(antibiotics use density，AUD)、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率、Ⅰ类切口手术术前及术后抗菌药物使用时间、微生物送检率等各项抗菌药物具体控制指标，并进行对比分析。限定日剂量(defined daily dose，DDD)根据卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量确定。用药频度(DDDs)=该药年销售总量/该药的DDD。AUD=［抗菌药物消耗量(累计DDD 数)/(同期出院患者数×同期患者平均住院天数)］×100，不包括出院带药。

1.3 专项整治措施

(1)成立抗菌药物管理工作组，负责对全院抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况进行督导检查，明确规定院长为全院抗菌药物合理应用工作的第一责任人，根据实际情况确定各科室的具体指标，并签订抗菌药物临床合理应用责任状。(2)加强抗菌药物临床合理应用规范化培训，经培训并考核合格后，对医师和药师授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格;严格落实抗菌药物分级管理制度，明确特殊使用级抗菌药物的临床应用程序。(3)利用信息化手段加强抗菌药物管理，2013 年底我院引进四川美康“临床药学管理系统”监测统计软件，加大抗菌药物处方、病历医嘱点评的覆盖面，将点评结果在全院范围内予以公示，并作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。(4)定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，对抗菌药物用量进行动态监测，调查使用量异常的抗菌药物，根据调查结果采取相关措施。(5)建立细菌耐药预警机制，定期发布细菌耐药信息，促进临床合理选用抗菌药物。(6)加入卫生部抗菌药物临床应用监测网和黑龙江省、哈尔滨市质控中心临床合理用药监测网，定期上报抗菌药物不合理使用情况。

2 结果

2.1 2011—2014 年我院抗菌药物总体使用情况

我院抗菌药物整治活动取得明显效果，2011—2014 年抗菌药物销售金额占药品总销售金额的比例逐年降低;门诊患者抗菌药物使用率由35.78%降至16.16%，住院患者抗菌药物使用率由67.38%降至47.31%，达到卫生部要求;住院患者AUD 由54.76 DDD/(100 人·d)降至37.07 DDD/(100 人·d);住院患者微生物样本送检率由51.69%升至60.42%，其中，特殊使用级抗菌药物的微生物样本送检率由66.78% 升至89.47%，达到卫生部要求，见表1。

表1 2011—2014 年我院抗菌药物总体使用情况Tab 1 Antibiotic use in our hospital during 2011-2014

2.2 2011—2014 年我院各类抗菌药物的销售金额、构成比及排序

通过专项整治活动，我院抗菌药物销售金额排序变化较大，第1 代头孢菌素有所升高，第2、3 代头孢菌素呈下降趋势，见表2。研究结果显示，第3 代头孢菌素的大量应用是造成产超广谱β-内酰胺酶菌株的原因之一，限制应用第3 代头孢菌素，能显著提高革兰阴性杆菌尤其是大肠埃希菌和克雷伯菌的敏感性，减少产超广谱β-内酰胺酶菌株的产生，改善患者预后［4-5］。第1 代头孢菌素是抗菌药物管理规范及围术期用药推荐的品种，其销售金额排序升高说明我院临床选择抗菌药物选择已进一步规范。

表2 2011—2014 年我院各类抗菌药物的销售金额、构成比及排序Tab 2 Consumption sum，constituent ratio and rank of different kinds of antibiotics in our hospital during 2011-2014

2.3 2011—2014 年我院口服、注射用抗菌药物的DDDs 及构成比

经过专项整治活动，抗菌药物使用剂型逐年发生变化，门诊患者以口服剂型为主，住院患者以注射剂型为主，口服和注射用抗菌药物的DDDs 逐年降低，而2014 年稍有回升是因为我院新建门诊综合楼，新增床位300 余张，患者量增多所致，见表3。

2.4 2011—2014 年我院Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物情况

Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率逐年下降，人均用药天数由3.59 d 降至1.98 d，见表4。我院Ⅰ类切口手术的预防性用药更合理，预防性给药时间、品种选择、用药疗程合理率明显升高。

3 讨论

通过开展抗菌药物专项整治患者，我院抗菌药物各项应用指标有了显著改善，抗菌药物应用水平有很大提高。但在临床应用上仍存在一些问题，还需不断完善整治措施，具体如下。

3.1 加强合理用药网络系统的应用

通过合理用药监测系统对实时处方和医嘱进行逐条审核，对抗菌药物不合理处方和医嘱及时拦截，并及时反馈、修正，以减少药品不良事件的发生。利用合理用药信息支持系统对抗菌药物门(急)诊处方及出院医嘱进行回顾性点评，对发现的问题进行梳理并提出改进方案，并对每月越级使用抗菌药物的医师、各科室AUD 和DDDs、各种抗菌药物的AUD 和DDDs 等指标进行统计，辅助性地提高审核与点评效率。

表3 2011—2014 年我院口服、注射用抗菌药物的DDDs 及构成比Tab 3 DDDs and constituent ratio of oral antibiotics and antibiotics for injection in our hospital during 2011-2014

表4 2011—2014 年我院Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物情况Tab 4 Use of prophylactic antibiotics in the patients undergoing type Ⅰincision surgery in our hospital during 2011-2014

3.2 进一步加强Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的管理

美国感染学会于2004 年公布的《预防手术感染指南》指出，必须在手术结束24 h 后停用抗菌药物［6］。目前，我院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率虽然符合卫生部的规定，但仍存在无指征更换抗菌药物、使用周期过长等现象，主要是临床医师为防止感染而经验性使用抗菌药物。据报道，术后预防性用药3 d 比用药1 d 发生感染的概率更大，术后连续预防性用药数次或数日并不能进一步提高预防效果［7］。另外，医疗纠纷发生率的急剧上升也是影响临床医师选用抗菌药物的因素之一［8］。通过专项整治活动，有效降低了围术期抗菌药物预防性应用时间，且减少围术期抗菌药物预防性使用率和缩短术后抗菌药物预防性应用周期，并未明显改变手术切口感染率，表明应用抗菌药物并不是预防感染的唯一措施。因此，在下一步工作中，还需加强对术前预防性用药的监管，加强宣传，逐渐改变医师的用药观念及习惯［9］。

3.3 加强病原学检查力度，建立特殊及限制使用级抗菌药物的使用信息反馈机制

抗菌药物的使用与细菌耐药性之间存在因果关系，对多数医院而言，一旦出现细菌耐药，可显著影响感染性疾病的发病率和病死率，延长住院时间，增加医疗费用［10］。因此，提高微生物样本送检率，及早、正确地进行病原学诊断，是合理应用抗菌药物的关键。限制广谱抗菌药物的使用，可使革兰阴性杆菌短期内对广谱抗菌药物的敏感性增加。我院治疗性使用抗菌药物的选用大部分为经验性用药，当治疗效果不明显时则换用另一种或更高级别的抗菌药物，这不仅容易导致细菌耐药和耐药菌的院内传播，还会造成盲目使用广谱抗菌药物，导致人体内正常菌群被破坏，发生二重感染。因此，应加强对病原学检查的重视与普及，强化临床医师对病原学检查重要性的认识。

3.4 进一步加强临床药学工作，加快临床药师的培训

对抗菌药物相关知识进行培训学习，严格掌握用药原则，使临床药师发挥药学特长，与医师、护士组建医疗团队，从抗菌药物的药理学特点给予临床建议，及时停用或者更换抗菌药物，做好特殊人群药学服务，提高合理用药水平，体现临床药师的工作价值。强化抗菌药物使用管理制度和临床药师定期下临床制度的落实，加强临床用药监管等措施，是合理使用抗菌药物的关键［11］。

3.5 建立和完善药物临床使用监测和信息反馈体系

抗菌药物相关监测网工作的开展，确保了临床抗菌药物的合理使用，应进一步加强“抗菌药物临床应用监测网”“细菌耐药监测网”“卫生部处方点评监测网”的监测工作，不断完善药物合理使用监测制度，加强合理用药监测信息反馈。对抗菌药物临床应用相关指标进行上报，可从国家层面对出现的问题进行统计，所有医疗机构都可从结果进行总结、归纳，对促进临床抗菌药物的合理应用至关重要［12］。

总之，4 年来，抗菌药物专项整治活动的开展，对我院抗菌药物的合理应用产生了积极的作用，降低了医院感染率。但为了进一步促进抗菌药物的合理应用、延缓耐药菌的产生，还需建立抗菌药物的长效管理机制，把各项整治措施落到实处，在实践的道路上不断发现问题，根据具体情况实时予以调整，确保临床合理使用抗菌药物，减少其不良事件的发生。同时，基于团队化的协调管理是提高临床用药合理性的重要保证，也是将来发展的趋势，应继续沿着这条路努力，把工作提升到新的水平。

［1］ 卫生部办公厅.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］.卫办医政发［2011］56 号.2011-04-18.

［2］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285 号.2004-08-19.

［3］ 卫生部办公厅. 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38 号.2009-03-23.

［4］ 黄瑞娟，叶临湘，冯启明.大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶危险因素病例对照研究［J］.中国感染控制杂志，2007，6(4):235-238.

［5］ 杜斌，陈德昌，刘大为，等. 限制使用三代头孢菌素可降低感染相关病死率［J］.中国实用外科杂志，2004，24(6):348-351.

［6］ 洪佳妮，何定峰，刘宪俊.我院抗菌药物专项整治效果评价与分析［J］.中国现代医药杂志，2013，15(9):33-37.

［7］ 李晟琰，李连茂，杜妍.临床药师对围术期预防性应用抗菌药物实施药学干预的效果分析［J］. 中国医院用药评价与分析，2013，13(5):473-475.

［8］ 张志清.国内抗菌药物应用现状及实施抗菌药物合理应用干预的可行性与难点［J］.中国药房，2004，15(12):708-710.

［9］ 郭澄，张剑萍，华雪蔚，等.从处方分析探讨“全国抗菌药物临床应用专项整治活动”的必要性［J］.中国药房，2012，23(2):97-101.

［10］ 姜赛琳，詹亚梅，王春燕，等. 信息反馈在抗菌药物规范化管理中的应用［J］.中华医院感染学杂志2008，18(8):1103.

［11］ 景慧琴，李玉珍，陈旻.住院患者抗菌药物使用调查分析及管理对策［J］.中华医院感染学杂志，2012，22(13):2894-2896.

［12］ 边原，杨勇，闫峻峰，等. 综合医疗机构抗菌药物临床应用管理对策探讨［J］.中国药房，2014，25(38):3640-3642.