神经内科老年住院患者用药分析

高广明 ，孙广红，张 迪，那 方，马 睿(哈尔滨医科大学附属第四医院静脉用药调配中心，黑龙江 哈尔滨150001)

神经内科为哈尔滨医科大学附属第四医院(以下简称“我院”)的重点科室，主要治疗脑血管疾病(脑梗死、脑出血)、偏头痛、脑部炎症性疾病(脑炎、脑膜炎)、脊髓炎、癫痫、痴呆、神经系统变性病、代谢病、三叉神经痛及周围神经病(四肢麻木、无力)等，收入院的患者以老年患者居多。现对2013—2014年我院神经内科老年患者用药情况进行统计分析。

1 资料与方法

随机选取2013—2014 年神经内科1 000 例老年住院患者(不包括病历不完善及转院患者)，男性567 例，女性443 例;年龄60 ～92 岁，平均74.5 岁;平均住院时间14.5 d;病情显著好转885 例，病情无显著变化92 例，病情恶化或死亡23 例。对患者的一般资料及主要用药情况进行统计分析。

2 结果

2.1 不同年龄段患者的性别分布

不同年龄段患者的性别分布见表1。

表1 不同年龄段患者的性别分布(例)Tab 1 Gender distribution in different age group(cases)

2.2 患者的第一诊断分布

1 000 例老年患者中，脑血管疾病患者居多，其多以脑梗死并伴高血压病、糖尿病、感染等入院，见表2。

表2 患者的第一诊断分布Tab 2 Distribution of primary diagnosis of the patients

2.3 脑梗死患者用药情况

(1)主要用药:我院神经内科针对脑梗死患者采用中西药联合治疗。使用病例数排序居前3 位的静脉注射用药物分别为舒血宁注射液、奥扎格雷钠、奥拉西坦，口服用药分别为逐瘀通脉胶囊、灯盏生脉胶囊、阿司匹林，见表3。联合用药方面，使用病例数排序居前3 位的分别为奥扎格雷钠+舒血宁注射液(533 例)、奥扎格雷钠+阿司匹林(307 例)、奥扎格雷钠+疏血通注射液(235 例)，其次分别为奥扎格雷钠+依达拉奉(98 例)、舒血宁注射液+依达拉奉(89 例)、舒血宁注射液联合脑肌苷肽(58 例)。(2)脑梗死合并高血压病患者的降压治疗用药:见表4。(3)脑梗死合并高脂血症患者的降脂治疗用药:我院常用的调节血脂药为阿托伐他丁钙、瑞舒伐他汀。

表3 脑梗死患者主要用药情况Tab 3 Distribution of primary diagnosis of the patients

3 讨论

3.1 脑梗死的治疗原则

脑梗死的治疗原则为改善脑循环，防止血栓(形成)进展，挽救缺血半暗带，减少梗死范围，减少脑水肿，防止并发症。脑梗死的治疗方法及用药为:(1)溶栓治疗:是目前最重要的恢复血流措施，可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，常用药物有纤溶酶原激活物、尿激酶。(2)抗凝治疗:能降低缺血性脑卒中的复发率、肺动脉栓塞和深静脉血栓形成的发生率，常用药物为低分子肝素。(3)神经保护治疗:改善急性脑梗死而引起的神经功能损伤，常用药物有奥拉西坦、依达拉奉、阿加曲班等。(4)抗血小板治疗:能显著降低病死率或致残率，对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的患者应在发病后尽早给予抗血小板治疗，常用药物有阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、奥扎格雷钠。(5)降纤治疗:脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏稠度增高，降纤治疗是通过降解血中的纤维蛋白原，增强纤维系统活性，以抑制血栓形成，常用降纤药有巴曲酶、降纤酶。(6)中成药活血化瘀治疗:可活血化瘀、疏通血管、改善微循环，常用药物有舒血宁注射液、疏血通注射液、丹参川芎嗪注射液、逐瘀通脉胶囊、灯盏生脉胶囊。

3.2 脑梗死常用药物

3.2.1 静脉用药:(1)舒血宁注射液为中药制剂，其有效成分为银杏叶提取物，该有效成分对于血管张力有双向调节效果，可拮抗血小板活化因子，还能抑制人体各种组织中所存在的磷酸二酯酶以及血栓素，具有扩张血管、增加血流量、改善微循环的作用，此外还具有清除自由基和抗氧化作用［1-2］。(2)奥扎格雷钠为高效、选择性血栓素合成酶抑制剂，具有抗血小板聚集和扩张血管作用，能抑制血栓素A2(TXA2)的产生，同时促进前列环素(PGI2)的生成，从而改善两者间的平衡失调，还能抑制大脑血管痉挛，增加血流量，改善大脑微循环和能量代谢，进而改善大脑局部缺血症状和脑血栓患者的运动失调［3-4］。(3)奥拉西坦为吡拉西坦的类似物，可促进磷脂酰胆碱和磷脂酰乙醇的合成，促进脑组织代谢，可透过血-脑脊液屏障，刺激特异性中枢神经传导束，增加神经细胞的蛋白质与核酸形成［5］。

3.2.2 口服药物:(1)逐瘀通脉胶囊为中成药，主要成分为虻虫、水蛭、桃仁、大黄，具有破血逐瘀、通经活络之功效，主治血瘀型眩晕证，症见眩晕、头痛耳鸣、舌质暗红、脉沉涩。(2)灯盏生脉胶囊为中成药，主要成分为灯盏细辛、人参、五味子、麦冬等。灯盏细辛是传统的药用植物，具有散寒、活血、化痰功效，主要药理作用为调节血脂、抗氧化及抗炎作用，可降低纤维蛋白原、胆固醇、低密度脂蛋白及血液黏稠度，改善血液高黏状态。(3)阿司匹林能乙酰化环氧酶，减少TXA2 的生成，不可逆地抑制TXA2 诱导的血小板聚集;抑制二磷酸腺苷或肾上腺素诱导的H 相聚集;并可抑制低溶度胶原、凝血酶、抗原抗体复合物，从而达到抗血小板聚集、抑制血栓形成的作用。3.2.3 联合用药:(1)奥扎格雷钠+舒血宁注射液:两药在扩张血管和抗血栓方面具有协同作用。在急性脑梗死发病期，可在较短时间内达到有效治疗效果，并可防止梗死面积扩散，大大缓解患者的症状和痛苦，降低病亡率。奥扎格雷钠在临床应用时会出现恶心、食欲不振以及一些出血倾向症状等不良反应;而舒血宁注射液作为银杏叶制剂，具有补心养气、益肾润肺、健脑醒神等作用，对长期应用奥扎格雷钠所产生的不良反应有一定的改善作用［6-8］。(2)奥扎格雷钠+阿司匹林:阿司匹林是目前最常用的抗血小板药，通过抑制环氧酶进而抑制血栓素合成，但会导致出血、消化道症状等不良反应。因此，单用阿司匹林治疗脑梗死常不能达到满意的临床效果。奥扎格雷钠具有高度选择性，可促进前列环素合成酶的生成，对环氧酶及前列环素合成酶无抑制作用，其抑制血小板的作用较阿司匹林强，同时可以扩张脑血管、增加脑血流量、改善神经功能缺损症状，但半衰期短，作用不能持久，因而影响其治疗效果［8］。而奥扎格雷钠与阿司匹林联合应用，两者的抑制途径互补，可更有效地抗血小板聚集，同时抑制血管收缩，可影响平均血小板体积、血小板分布宽度、血小板计数的变化，降低血小板的活化功能，作用优于单一用药，且对血浆凝血酶原时间、纤维蛋白原水平无明显影响，无严重出血的副作用，安全性良好［9-10］。(3)奥扎格雷钠+疏血通注射液:疏血通注射液由地龙、水蛭等动物中药材组成。水蛭含有水蛭素，具有破血祛瘀的功效，是一种特异性凝血酶抑制物，此外还含有肝素和血栓素等，能防止纤维蛋白原凝固，阻止凝血酶催化的血瘀反应，促进纤溶功能，能抑制血栓形成并溶解血栓。地龙主要成分为蚓激酶，具有活血通络的功效，可溶解纤维蛋白，激活纤溶酶原，抑制血小板聚集。单独应用疏血通注射液或奥扎格雷钠的疗效较局限，两药联合应用可发挥协同作用，具有抗凝、抗血小板聚集、降低纤维蛋白原、抑制血栓形成、溶栓、扩张血管及减少脑缺血范围的功效，可降低血液黏稠度，改善血液高凝状态［11］。

3.3 脑梗死合并高血压病患者的降压治疗

高血压是促进脑梗死发生的危险因素之一，控制血压也是防止脑梗死发生和复发的重要手段。因此，脑梗死发生时若伴血压升高，人们便很容易想到服用抗高血压药。实际上，这种做法并不一定正确。其实，在脑梗死急性发作期，血压往往都会有所升高，这是机体维持足够脑血流量的一种保护机制。如果过早使用抗高血压药，使血压在短时间内过度下降，脑血流量也会过度下降，不仅起不到保护作用，反而会加剧脑梗死，不利于脑功能的恢复。因此，脑梗死急性期不应盲目降压，只有当血压(收缩压/舒张压)＞200/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时才需要降压。我院常用的抗高血压药有缬沙坦氨氯地平、左旋氨氯地平、缬沙坦、硝苯地平等，其中缬沙坦氨氯地平在临床最为常用。氨氯地平为硝苯地平类钙通道阻滞剂，抑制钙诱导的主动脉收缩作用是硝苯地平的2 倍，其特点为与受体结合和解离速度较慢，因此药物作用出现迟而维持时间长，对血管平滑肌的选择性作用大于硝苯地平，可增加心肌缺血患者的心输出量及冠状动脉流量，增加心肌供氧及减低耗氧，改善运动能力;此外，还可激活低密度脂蛋白受体，减少脂肪在动脉壁累积及抑制胶原合成，因而具有抗动脉硬化作用。缬沙坦是一种口服有效的特异性血管紧张素Ⅱ受体阻断剂，可选择性地作用于AT1 受体亚型，阻断血管紧张素Ⅱ与AT1 受体的结合(其特异性拮抗AT1 受体的作用比AT2 受体约大20 000 倍)，从而抑制血管收缩和醛固酮的释放，产生降压作用;它对血管紧张素转换酶没有抑制作用，不影响体内缓激肽水平，因而导致咳嗽的副作用少于血管紧张素转换酶抑制剂;且在降低血压的同时，不影响心律［12］。缬沙坦氨氯地平包括缬沙坦和氨氯地平2 种降压活性成分，这2 种成份在控制血压方面的作用机制互补，降压效果优于其中任一成分单药治疗［13］。

3.4 脑梗死合并高脂血症患者的降脂治疗

预防脑梗死，不仅要治疗已梗死的血管，还要预防其他血管发生梗死。由于高血脂可加速脑动脉硬化，故控制血脂理应成为预防脑梗死的必要举措。脑梗死患者对血脂的控制要比普通人群严格，其降脂目标为血中低密度脂蛋白胆固醇水平＜2.6 mmol/L;如果患者还合并有卒中高危因素(包括高血压病、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、无症状性颈动脉狭窄、肥胖和同型半胱氨酸血症等)，血中低密度脂蛋白胆固醇水平更须＜2.07 mmol/L。我院常用的调节血脂药为阿托伐他丁钙、瑞舒伐他汀。(1)阿托伐他汀钙为羟甲基戊二酰辅酶A(3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A，HMG-CoA)还原酶的选择性、竞争性抑制剂。HMG-CoA 还原酶抑制剂是转变3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A 为甲戊酸盐—胆固醇的前体—的限速酶［14］。阿托伐他汀钙通过抑制肝脏内HMG-CoA 还原酶和胆固醇的合成，从而降低血浆中胆固醇和脂蛋白水平，并通过增加细胞表明的肝脏低密度脂蛋白受体，以增强低密度脂蛋白的摄取和代谢，减少低密度脂蛋白胆固醇生成和降低低密度脂蛋白胆固醇水平［15］。(2)瑞舒伐他汀钙为选择性HMG-CoA 还原酶抑制剂，主要作用部位是肝脏——降低胆固醇的靶向器官。瑞舒伐他汀钙可增加肝脏低密度脂蛋白细胞表面受体数目，促进低密度脂蛋白的吸收和分解代谢，抑制极低密度脂蛋白在肝脏的合成，由此降低极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白微粒的总数。

综上所述，我院神经内科老年住院患者以脑梗死患者居多，包括脑梗死合并高血压病、脑梗死合并高脂血症患者，其临床用药基本合理。

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