102例心脏起搏器植入术患者抗菌药物预防性应用分析

郭 蕊 ，罗 琳(河南省胸科医院药剂科，河南 郑州 450008)

随着起搏器工程技术的不断进步，心脏起搏器植入术作为治疗部分心律失常的重要手段已广泛应用于临床。心脏起搏器植入术为Ⅰ类切口手术，但由于涉及重要脏器，一旦感染后果严重。卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》(简称《原则》)［1］明确指出，Ⅰ类切口手术涉及重要脏器、异物植入手术、高龄或免疫缺陷者等条件下可预防性使用抗菌药物。现根据《原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(简称“38 号文件”)［2］，对河南省胸科医院(以下简称“我院”)2014 年102 例心脏起搏器植入术患者预防性应用抗菌药物的情况进行回顾性调查分析，以发现存在的问题，促进合理用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于我院2014 年行心脏起搏器植入的患者病历122 份，排除20 例术前合并感染患者，其余102 例病例资料供调查分析。

1.2 方法

采用Excel 软件对收集的资料进行回顾性统计分析，包括抗菌药物品种、用药频度(DDDs)、药物利用指数(drug utilization index，DUI)、给药时间、用药疗程等，分析用药合理性。限定日剂量(defined daily dose，DDD)参考2011 年卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD 值确定;DDDs=该药年销售总量/该药的DDD;DUI=DDDs/实际用药天数。

2 结果

2.1 患者基本情况

102 例患者中，男性50 例，女性52 例;年龄40 ～87 岁，平均66 岁，其中，＜50 岁16 例，50 ～＜60 岁18 例，60 ～＜70 岁32 例，70 ～＜80 岁28 例，≥80 岁8 例;房室传导阻滞22 例，病态窦房结综合征40 例，扩张型心肌病14 例，起搏器置换26 例。患者术后切口均愈合良好，无切口感染及继发全身性感染等。

2.2 抗菌药物预防性使用情况

102 例患者全部预防性使用抗菌药物，抗菌药物预防性使用率为100%。涉及5 类共9 个品种的抗菌药物，见表1。DDDs 排序居前3 位的抗菌药物分别为头孢替安、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦，见表2。102 例患者均为术前0.5 ～2.0 h给药;均为单一用药，无联合用药情况;用药疗程4 ～15 d，平均7.9 d。5 例患者更换抗菌药物，其中，2 例术前选择头孢西丁、术后选用哌拉西林/他唑巴坦，1 例使用头孢替安2 d 后改为哌拉西林/他唑巴坦，1 例使用头孢西丁6 d 后改为头孢克洛，1 例使用头孢唑啉4 d 后改为头孢西丁;除1 例因患者出现恶心而换药外，其余3 例均未记录换药原因。

表1 心脏起搏器植入术患者预防性使用抗菌药物的品种分布Tab 1 The variety distribution of preventive application of antibiotics in patients with pacemaker implanation

表2 各种抗菌药物的使用情况Tab 2 The utilization of all kinds of the antibiotics

3 讨论

3.1 抗菌药物预防性使用率

《原则》规定，一般的Ⅰ类切口手术原则上不需预防性使用抗菌药物，但由于心脏起搏器植入术涉及重要脏器，且有异物植入，故可预防性使用抗菌药物。《热病:桑福德抗微生物治疗指南》(新译43 版)［3］也提到，安装永久性心脏起搏器的手术预防性使用抗菌药物被证实是有效的。本调查中，我院心脏起搏器植入术抗菌药物预防性使用率为100%，为合理用药。

3.2 预防性使用抗菌药物的品种选择

理想的预防性用药应是抗菌谱广、杀菌力强，既能有效渗透组织、又能维持较长时间的抗菌药物，且安全、价廉。心脏起搏器植入术等心血管手术的主要感染病原菌为革兰阳性葡萄球菌，包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，头孢菌素被认为是最理想的预防性用药［4-6］。《原则》和“38 号文件”亦推荐Ⅰ类切口手术有异物植入者可预防性使用第1、2 代头孢菌素。本调查结果显示，预防性使用抗菌药物共涉及5 类9 个品种，使用率较高的为头霉素类(头孢西丁，使用率为41.18%)、第2 代头孢菌素(头孢替安，使用率为37.25%)、青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂(哌拉西林/他唑巴坦，使用率为14.71%)。此外，3 例患者选择第1 代头孢菌素(头孢唑林)，3 例患者选择第3 代头孢菌素+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂(头孢哌酮/舒巴坦)，3 例患者选择氟喹诺酮类(左氧氟沙星)，1 例患者选择氨曲南。头孢西丁为天然物质头霉素C 的衍生物，属第2 代头霉素，为广谱抗菌药物，对β-内酰胺酶作用稳定，对厌氧菌、革兰阳性及阴性需氧菌，包括对许多头孢噻吩和其他头孢菌素耐药的菌株均有抗菌活性，但使用头孢西丁作为围术期预防性用药超出“38 号文件”规定范围［7］。青霉素类由于有较高的耐药性、生物半衰期短，并有过敏反应的高风险，“38 号文件”未推荐使用［8］。第3 代头孢菌素的抗菌谱较广，而预防性使用抗菌药物应尽量选择针对革兰阳性球菌的窄谱抗菌药物［9-11］。本调查中，选择左氧氟沙星和氨曲南的患者均是在对头孢菌素过敏的情况下使用的。目前，氟喹诺酮类抗菌药物在我国滥用现象严重，由于耐药性、安全性等原因，“38 号文件”已明确规定应严格控制氟喹诺酮类抗菌药物作为围术期预防性用药。同时，“38 号文件”规定，对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。氨曲南的抗菌谱仅限于革兰阴性杆菌，因此，行心脏起搏器植入术而对头孢菌素过敏的患者选择氨曲南为不合理用药。本调查结果显示，我院心脏起搏器植入术预防性使用抗菌药物的品种选择大部分不适宜，合理率仅38%。此外，心脏起搏器植入术预防性单一使用抗菌药物即可，无联合用药指征。本调查中，102 例患者中均为单一用药，有5 例更换抗菌药物，其中1 例是因为出现不良反应，其余4 例更换抗菌药物无依据。

3.3 抗菌药物预防性给药时间及用药疗程

《原则》明确指出，接受Ⅰ类情况手术者，应在术前0.5 ～2.0 h 内或麻醉开始时预防性给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，因此，必须在手术开始时已给药完毕;如果手术时间＞3 h 或失血量＞1 500 ml，可于术中给予第2 剂;抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束4 h，总预防性用药时间应＜24 h，个别情况可延长至48 h。102 例患者中，术前给药时间全部合理，但术后用药疗程整体偏长。说明我院部分临床医师预防性使用抗菌药物的目的不明确，过分依赖抗菌药物，或为保险起见而经验性长疗程用药。围术期长期、大量应用抗菌药物，不能降低术后伤口感染率，反而会导致安全性、耐药性及资源浪费等方面的问题。

3.4 预防性使用抗菌药物的DDDs、DUI

DDDs 排序居前3 位的抗菌药物分别为头孢替安、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦，说明临床选择这3 个品种的倾向性较大。而第1 代头孢菌素头孢唑林的DDDs 较低，102 例患者中仅有3 例使用，其中还有1 例术后更换为其他药物。李红等［12］报道，香港玛丽医院改用头孢唑林作为预防手术切口感染的抗菌药物后，1 年内为医院节省了100 万港元。本调查虽然没有统计抗菌药物费用，但DDDs 的统计结果在一定程度上反映出患者的经济负担有降低的空间。DUI 是评价用药是否超量的依据，DUI ＞1 说明日用药剂量超过DDD，头孢唑林、头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦的DUI 均＞1，说明存在超量用药。用药剂量过大，不仅可增加不良反应、加重患者的经济负担，还易导致细菌耐药性产生［13］。102 例患者中，7 例患者预防性用药剂量超量，说明我院心脏起搏器植入术预防性使用抗菌药物在剂量选择上基本合理。

综上所述，3 年的抗菌药物专项整治活动已结束，我院心脏起搏器植入术预防性使用抗菌药物仍存在不合理问题，主要为抗菌药物品种选择不合理和用药疗程偏长。有资料显示，通过加强对医师的管理和教育、加强干预等措施，可达到合理使用抗菌药物的目的［14-15］。因此，我院管理部门应加大管理和教育的力度，心内科临床药师在查房及审核医嘱时也应加强干预，共同规范抗菌药物的使用，不断提高合理用药水平。

［1］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285 号.2004-08-19.

［2］ 卫生部办公厅. 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38 号.2009-03-23.

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