某院乳腺手术患者围术期抗菌药物应用分析

何杏莲 ，黎颖然(中山市人民医院药学部，广东 中山 528403)

抗菌药物是临床应用最多的一类药物，但随着抗菌药物的广泛应用，耐药菌相继出现，并随之广泛传播，抗菌药物合理使用已成为全世界关注的问题之一［1］。抗菌药物不合理使用是导致广谱耐药细菌、泛耐药细菌甚至超级细菌出现的主要原因之一，使人类再一次在抗细菌治疗上感到束手无策。为进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理使用水平，规范抗菌药物临床应用，国家出台了一系列关于抗菌药物应用的政策［2-3］，以严格控制一类切手术口预防用药为重点，进一步加强围术期抗菌药物预防性应用的管理。乳腺手术为外科最常见的清洁手术之一，外科手术患者抗菌药物的使用非常普遍，使用不合理是造成医院内感染、耐药菌株和医疗费用增加的重要原因之一。因此，本文通过查阅某院2013 年出院的573 例乳腺Ⅰ类切口手术患者病历，对预防性应用抗菌药物情况进行统计分析，以了解乳腺手术预防性应用抗菌药物的现状及合理性，为加强围术期抗菌药物合理使用和规范管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

某院2013 年出院的全部乳腺Ⅰ类切口手术患者的临床资料。

1.2 方法

采用回顾性调查方法，查阅某院2013 年出院的乳腺手术患者病历573 份。自行设计乳腺手术围术期预防应用抗菌药物调查表进行资料收集，用Excel 进行资料的录入与分析。调查表内容:患者基本信息(病历号、姓名、性别、年龄、住院时间等)，手术信息(临床诊断、手术时间等)和抗菌药物应用情况(抗菌药物品种、用药时间、用法及用量、给药途径、给药阶段等)。

1.3 评价指标

对患者基本信息、手术信息、抗菌药物应用情况根据相关评价依据作出结论，以了解乳腺手术预防性抗菌药物应用情况及合理性。

1.4 评价依据

以卫生部2004 年颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［卫医办发(2009)38 号］等为评价标准，对乳腺手术预防性抗菌药物应用情况进行用药合理性评价。

2 结果

2.1 资料收集情况

手术前、后存在细菌感染，如乳腺脓肿、泌尿道感染、术后切后感染等患者属于抗菌药物治疗性应用，不属于预防应用范畴，所以，在收集资料时予以排除。共查阅病历573 份，剔除术前既存在感染征象或术后2 d 内即有明确感染征象的病例16 例，符合术前无发热、白细胞计数升高等感染指征，无手术切口感染患者557 例，其中男性7 例，女性550 例。

2.2 患者基本情况

557 例患者年龄12 ～87 岁，平均41.9 岁;住院时间1 ～62 d，平均13.76 d。＞40 ～50 岁年龄段所占比例最大，其次分别为＞30 ～40 岁、＞20 ～30 岁、＞50 ～60 岁，见表1。

2.3 手术时间

手术时间1.0 ～2.0 h者所占比例最高，＞3.0 h者所占比例最低，见表2。

表1 患者年龄分布及构成比Tab 1 Age distribution of patients

表2 手术时间分布及构成比Tab 2 Distribution of operation time patients

2.4 抗菌药物品种选择

557 例患者中预防性应用抗菌药物119 例，使用率为21.36%。预防性抗菌药物品种选择以第1 代头孢菌素注射用五水头孢唑啉钠(规格:1.0 g/瓶)为主，占99.16%;仅1 例患者选用了氟喹诺酮类药物乳酸左氧氟沙星注射液(规格:0.2 g/瓶)。

2.5 预防性使用抗菌药物给药途径、用法及用量

119 例乳腺手术预防性使用抗菌药物患者均采用静脉滴注给药。其中注射用五水头孢唑啉钠用量为1.0 ～2.0 g/次，乳酸左氧氟沙星注射液用量为0.2 g/次。

2.6 预防性使用抗菌药物时机及用药时间

预防性使用抗菌药物时机及用药时间见表3 ～4。

表3 抗菌药物初次使用时间分布及构成比Tab 3 Distribution of the time to initial treatment with antibiotics

表4 术后抗菌药物用药持续时间及构成比Tab 4 Distribution of postoperative duration of antibiotic use

2.7 抗菌药物用药适应证

557 例乳腺手术患者中良性肿瘤328 例，恶性肿瘤229 例。119 例预防性应用抗菌药物患者中除2 例(1.68%)患者手术范围小也无感染高危因素(高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下、营养不良等)无抗菌药物使用指征外，其余患者均有预防性使用抗菌药物指征。

3 讨论

3.1 预防性使用抗菌药物适应证

本次调查结果显示，Ⅰ类切口手术患者未预防性应用抗菌药物，并未增加手术切口感染率。Ⅰ类切口原则上不预防性使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药［4-6］:(1)手术范围大，时间长，污染机会增加;(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅、心脏、眼内手术等;(3)异物植入手术，如人工瓣膜植入、永久性起搏器放置、人工关节置换等;(4)有感染高危因素，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下、营养不良等。本次调查中预防性应用抗菌药物119 例患者中仅2 例患者手术范围小也无感染高危因素(高龄、糖尿病、恶性肿瘤等)，无预防性使用抗菌药物指征。预防性使用抗菌药物的使用率为21.36%，低于卫生部规定的Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率＜30%的规定。表明某院能较准确、合理把握Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物适应证。

3.2 预防性使用抗菌药物品种

乳腺手术是经皮手术，引发该类手术切口感染的细菌主要为革兰阳性菌。乳腺手术目前主要预防的目标细菌是金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。全国抗菌药物临床应用专项整治活动明确指出，乳腺手术应选用第1 代头孢菌素作为围术期预防用药。本次调查中119 例乳腺手术预防性抗菌药物使用品种基本为第1 代头孢菌素——五水头孢唑啉钠，仅1 例患者由于有青霉素过敏史而选用了左氧氟沙星作为预防用药。左氧氟沙星是广谱抗菌药物，《抗菌药物临床应用指导原则》指出，氟喹诺酮类药物的经验治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围术期预防用药。手术预防性使用抗菌药物的目的是能较好地预防某1、2 种细菌生长、繁殖。预防术后切口感染，使用广谱抗菌药物其后果常可导致医院内感染细菌耐药性的增加和真菌感染率的上升［7］。而针对手术部位常见细菌，用抗菌谱相对专一的抗菌药物可取得与广谱抗菌药物相同的效果，同时还能减少广谱抗菌药物造成的细菌耐药性增加和菌群变化。另外，细菌对氟喹诺酮类药物产生耐药机制之一是产生耐氟喹诺酮的质粒，该质粒可在不同菌属间传播，所以，氟喹诺酮类药物耐药性发展较快，不推荐于预防性用药。因此，对β-内酰胺类过敏患者可选用克林霉素作为预防用药。

3.3 预防用药给药方式、用法及用量分析

根据普外科Ⅰ类切口手术预防用药推荐表，乳腺手术常用预防抗菌药物单次使用剂量:头孢唑啉1.0 ～2.0 g 或头孢拉定1.0 ～2.0 g 静脉给药。本次调查中118 例预防性应用五水头孢唑啉钠患者的用药量均为1.0 ～2.0 g。外科手术预防用药给药方式建议采用静脉快速滴入或静脉注射，可使血液和组织中抗菌药很快达到高于最低抑菌浓度的水平。不提倡难以起到预防作用的局部或口服用药［8］。本次调查中119 例预防性抗菌药物使用患者均采取静脉快速滴入的给药途径。表明某医院预防性使用抗菌药物用药途径、用法及用量合理。

3.4 正确把握用药时机及术后用药时间

按《抗菌药物临床应用指导原则》规定，如需预防用药者用药最佳时间应在术前0.5 ～2 h 或麻醉开始时给药，如手术时间＞3 h 或失血量＞1 500 ml，术中应追加1 次抗菌药物［9］。2013 年抗菌药物整治活动要求Ⅰ类切口手术患者预防性使用抗菌药物时间原则上不超过24 h，个别情况可延长至48 h。从表4 可见，术前＞2 h 给药1 例(0.84%)，术后使用82 例(68.91%)，均属于不合理用药。预防性使用抗菌药物的目的是使手术过程中血液和组织液中有足够的抗菌药物浓度。过早给药会造成术中体内药物浓度不足而达不到预防感染的目的，而术后给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期效果。本次调查结果显示，557 例患者平均住院时间为13.76 d，这是因为其中229 例乳腺癌患者大部分需要等待免疫组化检测结果，造成住院时间偏长。某院用药时机把握不到位，应加强宣传教育和管理。从表5 可见，术后用药时间超过48 h 2 例(1.68%)。相关临床研究表明，术后48 h 未感染的切口继续使用抗菌药物预防感染已属无效。过长时间使用抗菌药并不能降低切口感染率，反而增加医院内感染率［10-11］。过度应用还会破坏体内原有定植菌的平衡状态，从而使耐药菌过度繁殖，产生菌群失调，可能诱发难以控制的感染［12-13］。

本次调查结果显示，某院乳腺Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物在适应证控制、药物品种的选择、用法及用量、用药疗程的把握等方面基本合理。但需加强抗菌药物用药时机的管理，在抗菌药物适应证及药物品种的选择等方面总体合理，但仍有提高的空间，争取做到每例预防性使用抗菌药物患者均有用药指征，选用的抗菌药物品种均合理。围术期合理使用抗菌药物，在降低手术切口感染发生率、减慢细菌耐药性的发生、降低药品不良反应发生率、降低患者医疗费用等方面具有重要意义［14］。

［1］ 李文胜，李坤浪，张胜才，等.我院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物调查与分析［J］.中国当代医药，2013，20(20):174-175.

［2］ 卫生部办公厅. 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38 号. 2009-03-23.

［3］ 卫生部办公厅.关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］.卫办医政发［2013］37 号.2013-05-06.

［4］ 杜丽华.我院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物调查研究［J］.中国药事，3013，27(1):95-96.

［5］ 那婕，张治然，牟小帆，等.我院4 种Ⅰ类切口围手术期预防用抗菌药物情况分析［J］.中国药业，2013，22(1):38-39.

［6］ 李琼，黎汉坤，曹堃，等.146 例Ⅰ类切口乳腺手术预防应用抗菌药物情况分析［J］.广东医学院学报，2013，31(3):278-280.

［7］ 马维娜，曾平，姜婧，等.围手术期抗菌药物应用现状［J］. 中华医院感染学杂志，2010，20(9):1346-1348.

［8］ 郑丽丽，李渊.乳腺手术患者围手术期抗生素应用分析［J］. 临床合理用药杂志，2011，4(20):29-30.

［9］ 周艳华，欧阳立志，曹丽芝，等.乳腺手术患者围术期抗菌药物应用调查［J］.中华医院感染学杂志，2013，23(12):2970-2972.

［10］ 黎沾良.外科临床中预防性和治疗性应用抗生素的区别和原则［J］.中国实用外科杂志，2001，21(1):4-6.

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［13］ 周燕文，凌建国，王峻，等.3367 例清洁伤口术预防性应用抗生素的调查［J］.中国药房，1999，10(1):33-34.

［14］ 马红芳，种宝贵，陈郝军，等.我院四种Ⅰ类切口手术抗菌药物应用情况分析［J］.河北医药，2013，35(20):3168-3169.