品管圈活动在提高肝硬化患者TIPS术后低蛋白饮食依从性中的作用*

付世英,罗 玲,张运芝,张志会

(重庆医科大学附属第二医院感染病科 400010)

·临床护理·

品管圈活动在提高肝硬化患者TIPS术后低蛋白饮食依从性中的作用*

付世英,罗 玲△,张运芝,张志会

(重庆医科大学附属第二医院感染病科 400010)

品管圈(quality control circle,QCC)是由相同、相近或互补的工作场所人员自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作，集思广益，按照一定的活动程序，或用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题[1-3]。经颈静脉肝内门体分流术(trasjugular intrahepatic portasystemic shunt,TIPS)，是经颈静脉途径在肝内静脉与门静脉之间穿刺建立有效的门体分流通道，使部分门脉血流直接进入腔静脉[4]，从而降低门脉压力，减少或控制食管胃底静脉曲张出血的非手术方法，具有微创、精准、可重复和有效等优点，已从以往的肝移植前的过渡治疗方式逐渐成为有效延长生存期的治疗方法[5]。TIPS术后常并发肝性脑病[6-8]，发生率可高达34.5%[7]，为预防肝性脑病的发生，2013年7月至2014年9月，本科采用品管圈手法以“提高肝硬化患者TIPS术后对低蛋白饮食的依从性”为主题，对83例肝硬化TIPS术后患者进行饮食干预，取得了满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将开展品管圈活动的前后两个阶段2012年1月至2013年6月99例和2013年7月至2014年9月83例分别作为对照组和实验组，两组患者分别为99例(女17例，男82例，平均年龄48.7岁)和83例(女15例，男68例，平均年龄46岁)，两组患者的性别、年龄、文化程度、职业、婚姻、经济状况、病情及实验室检查等资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 品管圈成立 本科于2013年7月成立品管圈，由12名圈员组成，小组成员投票选出圈长，护士长担任辅导员。每月召开圈会1-2次，在第2次圈会上确定圈名为醒脑圈，并制作圈徽。

1.2.2 主题选定及拟定活动计划 全体圈员通过头脑风暴，将工作中发现的问题一一列出，从上级政策、重要性、迫切性、圈能力4个评价项目，采用“5.3.1”的评分法确定本次活动主题[9]，即提高肝硬化患者TIPS术后低蛋白饮食的依从性。主题选定的理由是:对患者而言，减少术后并发症，提高生存质量，减轻家庭经济负担和照顾者感受负担；对护士而言，通过提供专业的护理服务，降低TIPS术后患者肝性脑病的发生率，减少工作量，实现自我价值；对科室而言，加快病床周转，降低平均住院日；对医院而言，提升优质护理服务质量，打造“三全”护理品牌。同时，以甘特图的形式拟定活动计划，包括圈员分工和活动周期。

1.2.3 现状把握 对照组99例患者中，术后发生肝性脑病23例，发生率为23.2%。分析原因:饮食不当20例，占87.0%；感染2例，占8.7%；分流道直径过大1例，占4.3%。据此，绘制柏拉图并根据80/20法则[10]，最主要原因是饮食不当(累计百分比大于80.0%)，即为此次活动的改善重点。在无惩罚的原则下[11]，活动前后，由组员深入病房了解肝硬化TIPS术后患者对低蛋白饮食的依从情况。完全依从为患者主动并定量进食低蛋白饮食，部分依从为患者需要护理人员或家属督促、检查才能定量进食低蛋白饮食；不依从为患者按个人喜好选择饮食而不按要求进食低蛋白饮食。活动前，99例肝硬化TIPS术后患者对低蛋白饮食完全依从、部分依从和不依从分别为34例、46例、19例，各占34.3%、46.5%和19.2%。

1.2.4 目标设定 通过计算本圈能力为70%，按品管圈相关公式计算出目标值[12]:目标值=现况值+(现况值×改善重点×圈能力)=34.3%+(34.3%×87%×70%)=55.2%。因此确定目标为:2013年7月至2014年9月肝硬化患者TIPS术后对低蛋白饮食完全依从由34.3%提高至55.2%。

1.2.5 解析 针对饮食不当这一问题从人员、物品、方法三个方面进行特性要因图分析并绘制鱼骨图(图1)，找出影响患者饮食不当的各种因素，再通过查检，最终确立导致问题的3个要因，即护士健康教育不到位、患者低蛋白饮食依从性差及家属配合度不够。

1.2.6 制订对策并实施 QCC小组就上述真正原因，组织头脑风暴式的讨论，依据其重要性、迫切性、可行性原则进行对策拟定，最后制定以下3个对策。

1.2.6.1 培训护士TIPS术相关知识 制订内容，并定期对护士进行考核，以确保熟练掌握和指导患者在临床上的运用，见表1。

1.2.6.2 对患者进行个性化的低蛋白饮食指导 护士根据患者手术后不同时期，利用“营养之星”专家系统软件制作TIPS术后专用食谱。发给患者及家属相对应的饮食食谱，食谱中明确告知患者可以进食食物的种类、数量、形状、性质、交换方法，并给患者做好解释说明。指导患者及家属采取简单方便、易于接受和符合日常饮食、生活习惯的食物烹饪方法，同时教会患者写食物日记，记录每日实际进食的详细情况。

图1 TIPS术后患者低蛋白饮食依从性的鱼骨图

表1 关于提高肝硬化TIPS术后患者低蛋白饮食依从性的护士培训

1.2.6.3 帮助建立有效的家庭-社会支持系统 在患者住院期间，护士向患者家属、朋友讲解术后高蛋白饮食的不良后果以及饮食控制的重要性和必要性，普及相应的肝病饮食知识。同时，调动家属及朋友的主观能动性，使其有意识地给予患者更多的关注、积极的精神安慰与心理支持，鼓励患者战胜疾病的信心和勇气。

1.2.7 效果评价

1.2.7.1 有形成果 计算公式:目标达成率=[(改善后数据-改善前数据)÷(目标设定值-改善前数据)]×100%=[(59.1%-34.3%)÷(55.2%-34.3%)]×100%=118.7%。

1.2.7.2 无形成果 品管圈活动使护士的工作由被动转向主动，从而激发护理人员参与管理的意识，充分调动圈员进行质量管理的积极性[13]。此次活动也调动了成员学习的自主性，增强了合作意识和工作配合默契度，提高了成员的自我认同感和自我价值感，见图2。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行分析，计数资料用百分比表示，组间采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组肝硬化患者TIPS术后对低蛋白饮食的依从性比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 开展品管圈前后患者对低蛋白饮食依从性的比较(n)

图2 无形成果图

3 讨 论

3.1 开展品管圈活动，改善患者体验 TIPS术因能有效降低门脉高压、减少患者消化道出血及控制顽固性腹水而广泛开展，但术后肝性脑病的发生率较高，会增加患者的痛苦和经济负担。品管圈活动小组采用科学的分析方法，找出真正原因，结果显示肝性脑病的发生与患者未正规进食低蛋白饮食密切相关。本圈成员和医生紧密协作，通过采取一系列措施，使患者低蛋白饮食完全依从性大大提高。如此，可减轻患者的痛苦和焦虑，提高患者舒适度，改善患者身心状态，优化患者体验。

3.2 培训护士理论知识，提升优质护理内涵 具备丰富的专科护理知识和良好的沟通技能是护士为患者做好健康教育的前提。因此，对护士进行TIPS术理论知识、术后护理重点和护理难点以及沟通技巧的培训就显得尤为重要。同时，这也是优质护理的一部分，有利于增进患者对护士的信任，促进护患关系的和谐发展，提升优质护理内涵和护理服务品质。

3.3 建立家庭-社会支持系统，提高患者生活质量 TIPS术后肝性脑病多发生于术后前3个月，在患者出院前，需及时建立家庭-社会支持系统，发挥患者家属、朋友对患者饮食监督作用和同伴效应，提高患者对低蛋白饮食的依从性，为患者做好延续性护理，提高患者自护能力，预防肝性脑病的发生。

3.4 参与品质管理，提高护理队伍整体素质 本次活动过程中，赋予了圈员真正的自主权、参与权、管理权，运用各自的临床经验知识和特长，积极主动参与，根据我科实际情况发挥想象确定圈名和圈徽，运用头脑风暴法进行原因分析，制定可行有效的对策，充分显示了团队成员的自身价值和智慧。本次活动取得的无形成果，有利于调动圈员今后的工作积极性，提高整个团队的创新能力、科研思维能力及策划能力，从而进一步提高护理品质改善的能力。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.30.051

重庆市卫生和计划生育委员会(20142033)。

:付世英(1982-)，本科，护师，主要从事感染病科临床护理工作研究。△

，Tel:15023337765；E-mail:314620906@qq.com。

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