2011～2013年某院胆道感染病原菌与细菌耐药性分析

吴晓春，侯章梅，成 燕，杨 薇，颜 令

（重庆市第三人民医院：1.肝胆外科；2.医院感染管理科；3.医学检验科 400014）

随着医学事业的发展，抗菌药物不断地更新，在治疗胆道疾病过程中不合理使用抗菌药物现象日渐加剧，而胆道感染是胆道手术后常见的并发症，由于手术位置及生理的特殊性，容易产生耐药菌株，使胆道手术后患者医院感染治疗成为一个棘手的难题［1-2］。为合理使用抗菌药物，为临床提供依据，笔者对本院2011年1月至2013年12月296例胆汁标本进行回顾性调查，并进行病原菌培养统计分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2011年1月至2013年12月，共计296例胆汁标本，其中男126例，女170例；急慢性胆囊炎131例，胆囊结石63例，胆总管结石伴梗阻23例，肝内胆管结石症并胆管炎15 例，胆管狭窄并感染17 例，恶性肿瘤继发感染47例。

1.2 方法 （1）手术中对296例胆道患者，按照无菌技术操作从鼻胆引流管，采取中段胆汁或术中直接穿刺胆囊／胆总管抽取胆汁3～5mL，加盖后立即送往检验科细菌室，进行细菌培养。（2）鉴定：胆汁标本使用营养肉汤增菌培养，种植在重庆庞通公司提供的血平板和麦康凯平板上，在5%～10% CO2，35℃下培养48h，通过法国梅里埃公司自动化分析仪器鉴定菌种。（3）药物敏感试验：采用法国梅里埃公司全自动药敏分析仪。质控菌株为：金黄色葡萄球菌ATCC29213、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌 ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、产酸克雷伯菌ATCC700324、克雷伯菌产酶菌ATCC352、肠球菌 ATCC29212、白色念珠菌ATCC14053。（4）结果判定：按美国临床实验室标准化协会（CLSI）推荐标准进行处理。超广谱β内酰胺酶（ESBLs）确证试验：严格按照CLSI M100-S24推荐的酶抑制剂增强纸片扩散试验按K.B 法操作，同时使用头孢他啶、头孢噻肟和头孢他啶／克拉维酸、头孢噻肟／克拉维酸的复合纸片来进行试验，标准为当任何一种复合纸片抑菌环大于或等于其单独药物敏感纸片抑菌环直径5mm 时可以确定该菌株为产ESBLs菌株。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.0软件进行数据统计分析。

2 结 果

2.1 胆道感染病原菌的种类分布 从296例胆道患者的胆汁标本，共199例胆汁培养出病原菌（无重复菌株），培养阳性率为67.23% 。21例检出两种细菌，共检获220株病原菌，其中革兰阴性菌158株，占71.82%；革兰阳性菌46株，占20.91%；真菌16株，占7.27%，见表1。

2.2 主要革兰阴性菌耐药率 在进行耐药实验测试的抗菌药物中，革兰阴性菌中3种肠杆菌科耐药率最低的是亚胺培南，其次为阿米卡星、头孢替坦、哌拉西林／他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟和氨曲南，而氨苄西林、头孢唑啉、头孢呋辛、氨苄西林／舒巴坦等则呈现较高的耐药率大于50.00%。2种非发酵菌对左氧氟沙星、头孢他啶的耐药率较低小于50.00%。铜绿假单胞菌对氨苄西林、氨苄西林／舒巴坦、复方新诺明、呋喃妥因、亚胺培南、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、头孢替坦及头孢呋辛酯大于50.00%，见表2。

2.3 主要革兰阳性菌的耐药率 屎肠球菌、粪肠球菌、母鸡肠球菌和头状葡萄球菌对替加环素的耐药率均为0，对万古霉素、利奈唑胺的耐药率小于30.00% ，而对红霉素、克林霉素、氯洁霉素高度耐药，耐药率70.00%～100.00%，见表3。

表1 胆道感染培养出的病原菌分布及构成比

表2 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率（%）

表3 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率（%）

续表3 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率（%）

3 讨 论

胆总管结石或胆结石需多年形成，健康人体内胆道胆汁是无菌的，在某些病理情况下，如胆道梗阻、胆道内瘘、胆肠吻合、Oddi括约肌切开等，菌群发生异位，转移到肝脏和胆道内产生致病作用［3-4］。由于胆道感染的致病菌种类与肠道菌群基本一致［5］，胆道感染细菌经十二指肠乳头逆行、胆汁潴留伴病原菌感染形成是胆道感染的主要原因。从296例胆道患者的胆汁标本分析，共199例胆汁培养出病原菌，培养阳性率为67.23%，与瞿渝佳等［3］报道的阳性率64.00%基本一致，低于孙斌等［4］报道。表1结果显示，革兰阴性菌为158 株，构成比为71.82%，分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌，构成比分别为24.55%、21.82%、10.45%，与报道一致，大肠埃希菌引起的感染的比例仍为革兰阴性菌之首［6］。混合感染（同时感染两种以上细菌病例）以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌混合感染最为常见，和文献报道相似［7］，因此，胆道感染的病原菌有必要进行强化跟踪监测。

本研究调查发现，革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌耐药性均比较严重。革兰阴性杆菌中耐药性较高的为铜绿假单胞菌和大肠埃希菌，对大部分抗菌药物耐药率均大于50.00%，略高于文献报道［8］，这可能与地区差异有关。革兰阴性杆菌对阿米卡星耐药率均较低［7］，因体内单独用药效果较差，仍应选择联合用药。临床用药提示，替硝唑对厌氧菌有着良好的杀灭作用，对于胆道感染的患者，建议选用阿米卡星联合替硝唑方案治疗，如药物敏感结果明确，可根据治疗效果或药物敏感结果调整抗菌药物继续治疗，以提高疗效，减少耐药菌的产生。其次对他唑巴坦、氨曲南、三四代头孢菌素及喹诺酮类的耐药率相对较低。革兰阳性菌中耐药性较高的是肠球菌，对高浓度庆大霉素筛选、红霉素、克林霉素、奎奴普汀／达福普汀、氯洁霉素、四环素的耐药性率大于50.00% ，与报道基本一致［9-10］，。革兰阳性球菌对替加环素的耐药率均为0，对万古霉素、利奈唑胺耐药率均较低，而对红霉素、克林霉素、氯洁霉素、青霉素类抗菌药物耐药率较高。

本研究通过3年胆道感染的病原菌与细菌耐药性进行回顾性分析，结果提示，前5位病原菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、铜绿假单胞菌，与姜艳梅等［11］研究结果基本一致，肠球菌属所占比例明显提高。同时，真菌也成为医院感染的重要致病菌，占7.27%，这可能与抗菌药物的广泛使用、滥用，导致菌群失调和细菌谱的变迁有关［12］。

综上所述，胆结石并胆道感染的病原菌谱构成及耐药谱不断出现新的变迁，导致临床应用抗菌药物种类不断地增加，尤其是三四代头孢类抗菌药物的广泛应用，引起大量耐药菌株不断出现，为此，需进一步加强对胆管结石并胆道感染患者的监测，在治疗过程中要及时留取胆汁做病原学检查，为合理选用抗菌药物治疗提供有效依据。

［1］ 付顺军，李绍强，梁力建，等.肝切除术治疗肝内胆管结石术后发生并发症的危险因素分析［J］.中华肝胆外科杂志，2010，16（5）：325-327.

［2］ 赵昕，王明锋，张栋，等.胆道手术后脓毒症的危险因素分析及治 疗［J］.中 华 医 院 感 染 学 杂 志，2011，21（4）：697-699.

［3］ 瞿渝佳，张秀瑜，王云英.2012年某医院临床病原菌分布及耐药监测性分析［J］.重庆医学，2013，42（21）：2514-2516.

［4］ 孙斌，郭源，李坤.胆总管结石伴胆道感染患者胆汁病原菌分布与药敏性分析［J］.中华医院感染学杂志，2013，23（14）：3529-3531.

［5］ 熊国祚，张俊方，戴先鹏，等.胆道感染患者胆汁培养的菌谱调查及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（1）：198-199.

［6］ 黄宗明，龙勇，杨婧.胆道手术感染细菌分布状况及抗菌药物的敏感性调查与研究［J］.宜春学院学报，2009，31（4）：62-63.

［7］ 段群欢.胆道手术患者细菌感染及抗菌药物敏感性分析［J］.海南医学，2012，23（16）：124-126.

［8］ 何瀚，翟宏军，余正平，等.胆管结石感染患者胆汁的病原学分析［J］.中华医院感染学杂志，2013，23（18）：4560-4562.

［9］ 黄伟光，黄长武，高根五.外科切口感染细菌种类的分布及耐药性［J］.重庆医学，2001，30（1）：57-58.

［10］ 廖国林，王海红，王颖翔，等.胆道感染患者胆汁培养病原菌分布及耐药性分析［J］.国际检验医学杂志，2013，34（22）：3077-3078

［11］ 姜艳梅，刘新元，王晶，等.5年胆道感染患者胆汁中病原菌的分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（3）：596-598.

［12］ 黎敏，邱喜辽，王俊霁，等.4 925株医院感染细菌分布及耐药性分析［J］.重庆医学，2010，24（39）：3360-3364.