127例经胸微创房间隔缺损封堵术的临床应用研究*

李 才,田作春,朱勇德,陈纯烨,吴献华,许有忠

(海南省农垦三亚医院心胸外科，海南三亚 572000)

·经验交流·

127例经胸微创房间隔缺损封堵术的临床应用研究*

李 才,田作春,朱勇德,陈纯烨,吴献华,许有忠

(海南省农垦三亚医院心胸外科，海南三亚 572000)

目的探讨经胸微创封堵术在房间隔缺损(ASD)中的应用效果及安全性，并与传统的外科体外循环下心内修补术进行对比。方法将2010年4月至2013年4月入住该院的236例ASD患者分为对照组与观察组，对照组(n=109)给予外科体外循环修补术，观察组(n=127)给予经胸微创封堵术。比较两组手术时间、ICU住院时间、使用呼吸机时间、引流量、术后住院时间:及VAS评分、手术成功率、并发症发生率及治疗前后心脏功能指标变化。结果(1)观察组手术时间、入住ICU时间、住院天数、住院费用、术后气管插管时间、VAS评分及并发症发生率均显著小于对照组(P<0.05)，但输血量、引流量显著大于对照组(P<0.01)，手术成功率稍大于对照组(P>0.05)；(2)两组治疗前后各心脏功能指标差异均具有统计学意义(P<0.05)，且观察组治疗后与对照组治疗后相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论经胸微创房间隔缺损封堵术临床效果显著，对患者创伤小，操作简便，明显优于传统外科体外循环下心内修补术，应在临床上加以推广应用。

经胸微创封堵术；外科体外循环修补术；房间隔缺损

房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)是一种由于胚胎发育异常而形成的先天性心脏病。传统治疗方法为外科体外循环下心内修补术，该方法经临床实践证实，其临床治疗效果显著，但是对患者损伤较大，且术后恢复时间较长[1]。虽然之后临床上出现了一些新颖的治疗方法，如微创切口、胸腔下手术以及心脏不停跳手术等，然而却摆脱不了体外循环的损伤，因此，虽然在手术方面有一定的创新，但是并未达到微创治疗的目的[2]。为了尽量减少手术对患者的创伤及提高手术的安全性，本研究主要采用了经胸微创封堵术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年4月至2013年4月入住本院的236例ASD患者作为研究对象，分为对照组与观察组，分别行外科体外循环下修补ASD术与经胸微创封堵术。纳入及排除标准:(1)患者年龄不低于3岁；(2)患者体质量不低于15 kg；(3)排除合并重度肺动脉高压不能耐受手术者。传统手术组还需在以上基础上增加以下标准:(1)手术入路在患者右侧腋下作一小切口；(2)术中、术后未发生严重并发症；(3)排除发生死亡的病例。两组在年龄、性别构成、体质量、心功能分级、房缺直径、封堵器直径及肺动脉收缩压等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组 本组主要采用外科体外循环修补术。具体方法为:于全身麻醉低温条件下胸骨正中切口，肝素化之后行常规建立体外循环。将右心房切开之后，选择同ASD大小基本相同的自体心包片或者涤纶片对ASD加以修补。使用常规鱼精蛋白中和肝素且安置纵隔引流管与心包[3]。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.2 观察组 本组主要采用经胸微创封堵术。具体方法为:于气管插管全身麻醉下进行手术操作。患者取平卧位，将其右胸垫高约30°，经右侧胸骨旁第4肋间做2～3 cm小切口进胸，并使用牵开器对上述小切口撑开，挡开肺叶，于膈神经前约15 mm位置处纵行打开并悬吊心包，将右心房加以暴露。然后静脉注射1 mg/kg的肝素，运用食指探准ASD中心正对右房外侧壁的具体位置，且在该位置处使用4-0 prolene双头针带垫片将双重荷包加以缝合，并于荷包中心位置进行钻孔，经食道心脏超声(TEE)下进行引导，将其置入经肝素处理的封堵器与外鞘管并穿过ASD。先于左心房中释放左房伞，将左房伞进行回拉，使其与房间隔左心房面紧密相连，然后于右心房中将右房伞打开，反复性地将封堵器进行推拉使2个伞叶对合，紧附于ASD周围的房间隔组织之上，将ASD闭合。经TEE鉴定ASD封堵器四周未见明显参与分流，不影响二尖瓣、三尖瓣、上/下腔静脉、冠状静脉及肺静脉血流回流，且封堵器打开形状正常，那么就说明封堵术成功，此时可将封堵器释放出来，退出输送鞘管，结扎荷包，止血膨肺关胸，无需将引流管放置其中。术后常规给予3 mg/kg的肠溶性阿司匹林进行抗凝，服药时间为6个月[4]。

表2 两组手术相关情况比较

表3 两组治疗前后心脏功能指标变化情况比较

1.2.3 数字评分法(VAS)评分标准 VAS是将疼痛的程度用0～10共11个数字表示，0:无痛，10:最痛，患者根据自身疼痛程度在这11个数字中挑选一个数字代表疼痛程度。0分:无疼痛；3分以下:有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分:患者疼痛并影响睡眠，上能忍受，应给与临床处置；7～10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛剧烈或难忍[5]。

1.2.4 观察指标 将两组手术时间、入住ICU时间、输血量、引流量、住院天数、住院费用、术后气管插管时间、VAS评分、手术成功率、并发症发生率及治疗前后心脏功能指标变化对比分析。

2 结 果

2.1 两组手术相关情况对比 两组手术时间、ICU住院时间、使用呼吸机时间、引流量、术后住院天数及VAS评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，但两组手术成功率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 两组治疗前后心脏功能指标变化情况对比 两组治疗前后各心脏功能指标比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且观察组治疗后与对照组治疗后相比，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3 两组术后并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

外科体外循环心内直视下ASD修补术，安全性较高，疗效确切且适应证较为广泛，这些都是经过长期临床实践证实的，但是手术对患者创伤较大且患者康复时间较长[6]。近年来，随着一些新方法的不断问世并应用于临床实践之中，例如小切口ASD修补术、心脏不停跳等手术，但是却不能避免体外循环对患者机体的伤害，因此，这些手术并非为真正意义上的微创。在此基础上，介入封堵术的发展日渐成熟，且在临床上也取得了良好的效果，但是该术式适应证比较窄，一般适用于直径小于30 mm的中央型ASD且年龄在3岁以上的患者，且操作复杂，有X线辐射，临床推广起来困难较大[7-8]。

经胸微创封堵术治疗ASD，是一种集内科介入与传统手术方法为一体的全新手术方法，该术式可通过微创外科手段，经胸部小切口使用特制的输送器直接送入封堵器，在实际的使用过程中，笔者总结该术式具有如下几个方面的优点[9-10]:(1)创伤小，无需体外循环，操作简便、手术时间短、术后恢复快，从而实现了真正意义上的微创心内手术。本研究中，观察组手术时间、入住ICU时间、住院天数、住院费用、术后气管插管时间、VAS评分及并发症发生率均显著小于对照组，表明经胸微创封堵术手术所需时间短，对患者创伤较小，且术后恢复时间短。(2)适应证广泛。由于钢性输送导管内镜较大，这样就可以将径向支撑力与夹力相对较大的封堵器应用于其中，大大缩短了ASD与其周围的重要结构(如冠状静脉窦、上下腔边缘以及二尖瓣等)之间的距离。由于未受静脉内径的限制，因此该术式也适用于婴幼儿患者的治疗。如果患者为婴幼儿，当置入食道超声探头比较困难时，可使用TEE辅助治疗。(3)安全。经胸微创封堵术主要利用了短且直的传输系统，便于对其更好地操作与控制，从而大大提高了手术的安全性与准确度。手术过程通过垂直推拉试验对封堵器的牢固度进行了检测，能够及时地对手术过程中出现的问题加以解决，并准确地调节ASD封堵器的位置。在手术过程中，偶尔也会出现封堵器放置失败的情况，那么可回收封堵器，再次进行封堵或者可以改用体外循环手术加以补救，使手术的安全性更加有保证。由本研究结果显示，观察组不良并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，表明经胸微创封堵术较为安全。(4)手术成功率高，疗效确切。本研究观察组手术成功率为100%，略高于对照组，但两组差异无统计学意义(P>0.05)。(5)切口小，几乎不留瘢痕，对美观未造成影响。

此外，笔者根据临床实践经验，总结在行经胸微创封堵术过程中还应注意如下几个方面的问题[11-12]:(1)应注意封堵器的型号与ASD最大伸展直径之间相匹配，根据比ASD直径大4～6 mm的原则来选择相应型号的封堵器。若封堵器过大或者过小均会造成残余分流、封堵器移位及脱落等现象。本研究中，观察组有2例在手术过程出现封堵器脱落，主要是由于封堵器过小而引起的，但由上述可知，如果封堵器放置失败，那么可回收封堵器，再次进行封堵或者可以改用体外循环手术加以补救。(2)术后进入ICU，应对患者进行严密监护，必要的时候行床旁TEE检查，准确探明封堵器的具体位置以及牢固度，是否出现残余分流现象，以及对手术疗效进行综合性地评价。(3)由于手术切口较小，手术过程中未使用鱼精蛋白对肝素进行中和，且术后常规不置胸腔闭式引流管，因此术中右房、切口止血以及缝合应仔细，以避免术后出血以及气胸等不良并发症的发生。实际过程中，一般在右房缝双重荷包，于荷包处喷洒生物蛋白胶。(4)术后常规口服肠溶性阿司匹林进行抗凝治疗半年以预防血栓的形成。

综上所述，经胸微创ASD封堵术临床效果显著，对患者创伤小，操作简便，明显优于传统外科体外循环下心内修补术，应在临床上加以推广并应用。

[1]肖宗位，刘早阳，李海林，等.经胸微创封堵术与传统外科手术治疗继发孔房间隔缺损对比研究[J].中国现代医学杂志，2009，19(12):1892-1894.

[2]Chen XB,Pu XQ,Zheng ZF,et al.Clinical analysis of interventional therapy of atrial septal aneurysm associated with secondum atrial septal defect[J].China Medical Engineering,2007,15(1):62-66.

[3]Hirsch R.The hybrid cardiac catheterization laboratory for congenital heart disease:From conception to completion [J].Catheter Cardiovasc Interv,2008,71(3):418-428.

[4]谢启应，孙泽琳，蒲晓群，等.应用经胸超声指导成人房间隔瘤并缺损的介入封堵治疗[J].中国现代医学杂志，2010,20(10):1441-1445,1449.

[5]尚小珂，张刚成，柳梅.单纯继发孔房间隔缺损导管介人封堵与外科微创封堵的比较[J].中国介入心脏病学杂志，2012,20(1):20-23.

[6]Eerola A,Pihkala JI,Boldt T,et al.Hemodynamic improvement is faster after percutaneous ASD closure than after surgery [J].Catheter Cardiovasc Interv,2007,69(3):432-442.

[7]王冲，陈志明，张郁林，等．微创经胸封堵在儿童房间隔缺损中的应用[J]．实用儿科临床杂志，2009，24(23):1858-1859．

[8]朱宪明，刘志平，赵龙，等．经胸小切口房间隔缺损封堵术41例报告[J]．中国微创外科杂志，2009，9(2):141-142．

[9]Spies C,Timmermanns I,Schrader R.Transcatheter closure of secundum atrial septal defects in adults with the Amplatzer septal occluder:intermediate and long-term results [J].Clin Res Cardiol,2007,96(6):340-346.

[10]刘胜中，曾富春，丛伟，等.微创封堵术治疗继发孔房间隔缺损的诊治分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2010,18(12):1854-1856.

[11]刘胜中，丛伟，曾富春，等.经胸微创封堵术治疗继发孔房间隔缺损14例临床分析[J].实用医院临床杂志，2010,7(3):84-86.

[12]王冲，陈志明，张郁林，等.微创经胸封堵在儿童房间隔缺损中的临床应用[J].临床小儿外科杂志，2010,9(1):9-11.

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.30.030

海南省卫生厅科研立项课题(琼卫2011-83)；三亚市院地科技合作项目(2011YD65)。

:李才(1963-)，本科，副主任医师，主要从事心胸外科微创手术治疗工作。

R654.2

B

1671-8348(2015)30-4267-03

2015-04-18

2015-07-18)