优选1对1培训模式降低新生儿PICC非正常拔管率的作用研究*

付利珍,谢 佳,张先红

(重庆医科大学附属儿童医院新生儿诊治中心 400014)

·经验交流·

优选1对1培训模式降低新生儿PICC非正常拔管率的作用研究*

付利珍,谢 佳,张先红△

(重庆医科大学附属儿童医院新生儿诊治中心 400014)

目的优选新生儿外周静脉置入中心静脉导管(PICC)临床维护的培训方法，以降低PICC的非正常拔管率，延长PICC的使用时间。方法总结2012年11月至2014年3月239例新生儿PICC经不同模式培训后对导管的维护，传统培训组119例，1对1培训组120例，比较PICC的非正常拔管率及留置时间。结果1对1培训组5例非正常拔管(导管堵塞4例、导管断裂1例)，非正常拔管率为4.2%(5/120)，传统培训组19例非正常拔管(导管堵塞10例、导管滑出5例、导管断裂2例、针头刺破导管1例、高压输液1例)，非正常拔管率为16.0%(19/119)，两组间比较差异有统计学意义(χ2=9.209，P<0.05)；1对1培训组导管平均留置(27.37±17.65)d，传统培训组为(25.19±14.82)d，两组比较差异无统计学意义(t=1.031，P>0.05)。结论1对1培训后可明显降低新生儿PICC非正常拔管率。

新生儿；中心静脉导管；培训模式；非正常拔管

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)为新生儿尤其是早产极低出生体质量儿建立了可靠的静脉生命通道，既保证了治疗抢救工作的正常进行，又减轻了患儿被反复穿刺的痛苦和过度刺激[1]。用中心静脉可较快增加营养成分，1周内可达到足量，葡萄糖浓度可高至20%，体质量增加快、早[2]。避免了高营养药物、钙剂、血管活性药物等液体外渗导致的组织水肿、坏死、瘢痕、挛缩等不良后果，PICC技术较好地解决了这些问题，进而避免了护理纠纷。但随着PICC在临床的使用越来越广泛，成功穿刺只是第一步，置管后的维护工作大都靠责任护士进行，所以，对导管维护人员的培训模式及效果将直接关系到导管留置时间的长短和并发症发生率的高低。为提高PICC导管的使用价值，保障导管留置时间，避免并发症发生，PICC的维护成为目前业内人士关注和探讨的最新课题[3]。本科从2013年10月起改进了PICC维护人员的培训模式，大大降低了PICC的非正常拔管率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年11月至2014年3月本科NICU置PICC的新生儿239例，其中，传统培训组119例。1对1培训组120例。第一诊断主要为:早产儿、肺炎、NRDS、呼吸衰竭、低血糖症，疾病基础差别无统计学意义(P>0.05)，见表1。PICC均为1.9 Fr。纳入标准:(1)入住NICU后置PICC的患儿；(2)培训者均为PICC资质护士；(3)PICC维护者(受训者)为1年以上NICU工作经验的执业责任护士。排除标准:(1)置PICC后1 d内拔管者；(2)进修护士、轮转护士、规培护士、新进护士及实习护生不得参与PICC维护。

1.2 方法

1.2.1 PICC维护标准

1.2.1.1 冲管 冲管程序(SAS):S-生理盐水，A-药物，S-生理盐水。每8小时用NS 2 mL脉冲式冲管，不能以其他静滴等方式代替冲管；输注高渗性、高pH、高刺激性药物前后用NS冲管。

1.2.1.2 封管 封管程序(SASH):S-生理盐水，A-药物，S-生理盐水，H-肝素溶液。NS肝素液(6.25 U/mL)2 mL封管，将针头斜面刺入肝素帽内脉冲式均匀推注封管液1.5 mL，在推注剩余0.5 mL封管液时，边推注边退针，且推注速度大于退针速度，在针头退出过程中，始终保持导管内正压状态，以确保封管溶液充满整个导管腔。不能将针头全部插在肝素帽内，推完封管液后再退出针头，这样会使血液随拔针时的负压倒流入导管，导致血液凝固而发生堵管[4]。冲、封管只能使用大于或等于10 mL注射器，切不可暴力推注。

表1 纳入研究对象的一般情况描述

1.2.1.3 监测 (1)双侧臂围(腿围)无其他原因不对称时，应严密观察并重点交班；(2)管路是否通畅、导管外露长度、敷贴有无松动、肝素帽有无回血；(3)置管侧肢端循环及肩胸背(腿)部有无肿胀、发热。

1.2.1.4 避免感染 穿刺后24 h常规更换敷料1次，以后1次/周或必要时更换(渗血、潮湿、卷边、污染等)[5]；2次/周更换肝素帽，若有血液等污染随时更换。

1.2.1.5 更换敷贴 (1)洗手、戴口罩、帽子、穿手术衣、无菌手套；(2)严格用吉尔碘消毒后，一手指按住穿刺点、另一手先松开四周贴膜，然后顺着导管方向从下往上揭去贴膜，避免将导管带出体外，也严禁将导管的体外部分移入体内；(3)再用吉尔碘消毒导管穿刺点及周围皮肤2～3遍，每次消毒棉签停留在穿刺点处30 s，使其发挥消毒效果，待完全干燥后再盖上透明敷贴；(4)注明日期、时间、双侧臂围(腿围)、导管外露长度、更换人姓名。

1.2.1.6 导管的拔除 (1)完成治疗或出院拔管为正常拔管，否则为非正常拔管；(2)揭去贴膜，常规消毒穿刺点，然后沿皮肤方向缓慢拔出导管，按压穿刺点2～3 min后，用无菌纱布覆盖针眼，外用3M敷贴固定；(3)保持敷料清洁干燥，24 h后揭去敷料；(4)拔管后2人同时检查核对导管的长度及完整性，并记录。

1.2.2 培训方法 改进培训模式前为传统培训，包括不定期集中讲解、看视频操作、维护问题出现后集体学习等“传帮带”模式。改进培训模式后为1个PICC资质护士培训1个责任护士(即1对1培训)，并采取理论+操作+考核相结合。培训包括5个步骤，(1) 看:观看PICC多媒体资料，逐条解读PICC维护标准；(2) 讲:PICC资质护士讲解导管维护要点和注意事项；(3)示:PICC资质护士逐一分解示范操作步骤，手把手，1对1培训；(4) 练:在PICC资质老师指导下，反复练习直至熟练掌握操作规程；(5) 考:口头提问，书面测试，现场操作考核，纠正不规范操作，直至考核合格。

2 结 果

2.1 非正常拔管情况 传统培训组19例，其中，导管堵塞10例、导管滑出5例、导管断裂2例、针头刺破导管1例、高压输液1例；1对1培训组5例，其中导管堵塞4例、导管断裂1例。

2.2 两组非正常拔管率及导管留置时间比较 1对1培训组非正常拔管率显著低于传统培训组。进一步分析两组导管平均留置时间，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组非正常拔管率及导管留置时间比较

3 讨 论

2012年11月至2014年3月本科NICU纳入本研究标准的置PICC患儿239例，穿刺成功率100%，非正常拔管主要为导管堵塞、导管滑出、导管断裂、针头刺破导管、高压输液。

3.1 传统培训 据国外资料学者报道，PICC堵塞发生率30%[6-8]。而国内有资料报道，新生儿PICC堵管发生率可高达38.2%[9]，是发生率最高的并发症。本科通过不定期集中讲解、看视频操作、维护问题出现后集体学习等这些传统培训后堵管发生率为8.4%，这说明传统培训模式导致维护护士对规范操作流程的依从性不高，责任心不强，使得堵管发生率居本科非正常拔管率之首。而护士的业务素质和技术水平是护理安全的重要保证[10]。对此本科非常重视，专门组织PICC有关人员开会研究，查找问题的根本原因，通过讨论分析，决定从“系统”着手，改变以前的培训模式。回顾本科案例，导管堵塞的主要原因是血液凝固或脂肪乳、药物颗粒沉积等所致。其实关于导管堵塞预防的相关理论和技术已较成熟，关键是要让护士自觉按质量标准进行操作，因为导管的堵塞重在预防[11]。除此之外，在用药时还应该注意药物的配伍禁忌，不同药物之间用生理盐水冲管，比如输注静脉高营养时，导管不能同时输入钙剂[12]。综合考虑，所以在操作前首先应该做好维护护士的培训，那么选择合适的培训模式就尤为重要。

3.2 1对1培训 护士的安全意识是保证护理安全的前提[13]。针对非正常拔管率的居高，本科决定首先改变培训模式，从2013年10月起改进培训模式为1对1联合操作考核，由PICC资质老师对NICU工作1年以上护士进行1对1的“看、讲、示、练、考”，组织学习PICC输液安全相关知识、导管相关感染、标准维护流程，对维护过程中的细节如敷贴的贴法、冲管的方法和时机等多次示范、提问、练习、考核，结合并发症预防及观察要点和科室曾经出现的非正常拔管，进行案例分析和警示教育，讲解如导管破裂等[14]可导致严重的后果及其处理方法。并加强护士责任心培训，提高对应用PICC导管的护理安全意识。培训后每位护士考核成绩都要求达到90分以上，不合格者反复培训，直至合格后方可维护PICC，而且每位护士能够在维护过程中对出现异常信息及时掌握，能够在最短时间内使问题控制在未遂，通过1对1培训，堵管单项发生率由8.4%下降至3.3%，大大降低了非正常拔管率，提高了PICC维护的整体水平。

非正常拔管既影响治疗的顺利进行，又增加了患儿的痛苦，还加重患儿家长的经济及思想负担，也给护理工作带来不便，为预防导管相关并发症，提高PICC导管留置期间的安全性，在临床护理过程中不断探索[15]，现本科优选1对1培训模式培训PICC维护专业队伍，降低非正常拔管率，做到维护技术标准化、条理化、具体化、普及化，从而使每个PICC维护人员获得持续不断的专业成长。

[1]韩冬韧.新生儿PICC导管置入循证护理效果观察[J].现代中西医结合杂志,2013,22(17):1921.

[2]金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2008:94.

[3]王建荣,李冰.经外周穿刺中心静脉导管应用现状及研究进展[J].中国护理管理,2009,9(2):10-14.

[4]陈丽光,陈姬雅,万玲君.1+3模式在提高临床护士PICC维护水平中的应用[J].医院管理论坛,2013,30(4):36.

[5]林真珠,吴本清,刘映辉,等.透明敷料不同更换频率对新生儿PICC导管相关感染的影响[J].中华护理杂志,2012,47(9):800.

[6]Harter C,Ostendorf T,Bach A,et al.Peripherally inserted central venous catheters for autologous blood progenitor cell transplantation in patients with haematological malignancies[J].Support Care Cancer,2003,11(12):790-794.

[7]Haider G,Kumar S,Salam B,et al.Determination of complication rate of PICC lines in oncological patients[J].J Pak Med Assoc,2009,59(10):663-667.

[8]Muller C,Iacquier A,Varoquaux A,et al.Urokinase in the management of occluded PICC lines[J].J Radiol,2010,91(3):287-291.

[9]胡玉转,郭小芳,李丽仪,等.RCA分析法对极低出生体质量儿PICC导管堵塞率影响[J].中国医药科学,2013,3(10):122.

[10]黄丽华,杨燕妮,程红缨,等.PICC专项技术规范化培训的实施及其效果[J].解放军护理杂志,2011,28(7):62-65.

[11]王萍,鲁琦.不同培训模式对新生儿PICC导管堵管率的影响[J]．齐齐哈尔医学院学报，2010,31(16):2652.

[12]杭建苓.新生儿PICC的临床应用及护理进展[J].护理实践与研究,2008,5(7):66.

[13]陆彩萍,刘秋鸣,黄淇敏.风险管理在护理安全工作中的实施及效果[J].护理管理杂志,2006,6(3):49-50.

[14]王玲,胡素君.浅谈新生儿PICC非正常拔管的防范对策[J].医学与哲学,2008,29(1):78.

[15]张仑,向艳,战秀华.PDCA循环护理模式对PICC置管并发症影响研究[J].新疆医科大学学报,2013,36(5):708-709.

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.30.029

国家临床重点专科建设项目(临床护理)(国卫办医函[2013]544号)。

:付利珍(1970-)，本科，主管护师，主要从事早产儿研究。△

，Tel:13594681201；E-mail:2251867562qq.com。

R473.72

B

1671-8348(2015)30-4265-03

2015-04-18

2015-07-28)