PCNL与FURL治疗小于或等于2 cm肾结石的临床疗效比较

彭境罗，周 刚，刘幸生，姜 庆

(重庆医科大学附属第二医院泌尿外科 400010)

论著·临床研究

PCNL与FURL治疗小于或等于2 cm肾结石的临床疗效比较

彭境罗，周 刚，刘幸生，姜 庆△

(重庆医科大学附属第二医院泌尿外科 400010)

目的对比经皮肾镜碎石取石术(PCNL)与输尿管软镜碎石取石术(FURL)治疗直径小于或等于2 cm肾结石的临床疗效。方法回顾性分析该院2014年1～12月符合病例入选标准的肾结石患者148例，其中PCNL组患者81例，FURL组患者67例，比较两组患者的临床疗效。结果两组患者一次结石清除率、术后发热率、术后血白细胞(WBC)增高值的比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。PCNL组手术时间(64.21±11.71)min短于FURL组(107.32±16.35)min，PCNL组术后住院时间(6.51±1.92)d长于FURL组(3.28±1.24)d，PCNL组术后血红蛋白(Hb)下降值(13.31±2.71)g/L高于FURL组(3.88±2.10)g/L，PCNL组术后超敏C反应蛋白(hs-CRP)增高值(14.21±1.62)mg/L高于FURL组(5.23±1.14)mg/L，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论对于直径小于或等于2 cm的肾结石，FURL在减少术后出血、缩短患者术后住院时间、降低手术对机体的创伤等方面具有一定的优势，值得临床推广应用。

肾造口术，经皮；肾结石；临床疗效；输尿管软镜

泌尿系结石作为国内外泌尿外科的常见及多发病，全球发病率约为5%～15%[1]，其中肾结石又占泌尿系结石发病率的40%～50%[2]。经皮肾镜碎石取石术(PCNL)与输尿管软镜碎石取石术(FURL)均是目前临床上常用且有效的治疗肾结石治疗方法[3]，直径大于2 cm的肾结石临床上常选择PCNL，而对于直径小于或等于2 cm且有手术指征的肾结石，PCNL与FURL两种手术方式的选择，临床上仍然存在着很大的争议。本研究通过对比PCNL与FURL在治疗直径小于或等于2 cm肾结石的临床疗效，以期为临床上治疗有手术指征的直径小于或等于2 cm肾结石的手术方式选择提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2014年1～12月行手术治疗且符合病例入选标准的肾结石患者共148例，其中采用PCNL的患者81例(PCNL组)，采用FURL的患者67例(FURL组)。纳入标准:(1)泌尿系彩超、腹部泌尿系平片(KUB)、全腹部CT、静脉肾盂造影(IVP)等相关辅助检查证实的单发或多发肾结石；(2)结石直径小于或等于2.0 cm；(3)所有患者患肾均无解剖结构异常，对侧肾脏功能均正常；(4)术前血常规、尿分析、尿培养均提示无明显感染。PCNL组，男36例，女45例；年龄(41.72±13.71)岁，结石直径(1.48±0.53)cm。FURL组，男32例，女35例；年龄(42.41±11.53)岁，结石直径(1.51±0.32)cm。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 PCNL组 手术采用全身麻醉，麻醉成功后，先取截石位，经尿道插入9.5F STORZ输尿管硬镜，找到结石侧输尿管开口，置入F5输尿管导管一根至肾盂，退出输尿管硬镜，再留置F16双腔气囊导尿管，气囊内注入15 mL生理盐水，丝线固定输尿管导管及双腔气囊导尿管，防止输尿管导管脱出。再取俯卧位，调整好体位，常规消毒铺巾，使用B超探头观察患者患侧肾脏积水与结石等情况，同时使用20 mL空针注射器持

表1 两组手术时间、一次结石清除率、术后住院时间、术后输血率比较

表2 两组患者术前Hb值、术后血Hb下降值、术前WBC值、术后WBC增高值比较

表3 两组患者术后发热率、术前hs-CRP值、术后hs-CRP增高值比较

续向输尿管导管内注入生理盐水，以制造人工肾脏积水，在B超引导定位下进行经皮肾穿刺，进入目标肾盏，见尿液流出后置入斑马导丝，沿斑马导丝方向依次使用F8-F18筋膜扩张器扩张穿刺口皮肤，最后放置F18剥皮鞘。从剥皮鞘内放入输尿管硬镜，按顺序到达肾盂、肾盏及输尿管上段，找到结石，退出斑马导丝，使用超声气压弹道将结石碎至小于2 mm颗粒并冲出，较大结石配合使用取石钳将结石取出，仔细检查各个肾盏有无明显结石残留，有无活动性出血，在超滑导丝引导下于患侧输尿管内置放5F D-J管1根，退出剥皮鞘并放置肾造瘘管1根，留置导尿后结束手术。

1.2.2 FURL组 输尿管软镜碎石取石术前1～4周门诊行输尿管镜检联合患侧输尿管D-J管置入术。手术采用全身麻醉，麻醉成功后，取截石位，常规消毒铺巾，经尿道插入9.5F STORZ输尿管硬镜进入膀胱，用异物钳将之前置入的D-J管取出，在斑马导丝的引导下输尿管硬镜进入患侧输尿管内，直视下将斑马导丝置入肾盂，退出输尿管硬镜。沿斑马导丝置入F14 COOK输尿管软镜鞘，7.5F STORZ输尿管软镜沿斑马导丝置入软镜鞘内进入肾盂内并找到结石，退出斑马导丝后置入200 μm钬激光光纤，以20 Hz 1 J功率将结石碎至小于2 mm颗粒并冲出，仔细检查有无明显结石残留，有无活动性出血。依次退出钬激光光纤、输尿管软镜及软镜鞘，再放入9.5F STORZ输尿管硬镜，置入超滑导丝至肾盂，沿超滑导丝放置5F D-J管1根，留置导尿后结束手术。

1.2.3 评价指标 (1)手术时间:PCNL组手术时间以经皮穿刺开始，退出剥皮鞘为止；FURL组以输尿管软镜鞘置入开始，退出软镜鞘为止。(2)每隔1 h监测并记录患者术前术后体温变化。(3)术前及术后24 h检查并记录患者血红蛋白(Hb)、白细胞(WBC)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)值。(4)术后3～7 d复查KUB，观察置入D-J管位置，无结石残留或残留结石直径小于或等于4 mm视为碎石成功。

2 结 果

PCNL组与FURL组患者一次结石清除率、术后发热率、术后血WBC增高值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；PCNL组手术时间明显短于FURL组，但PCNL组术后住院时间明显长于FURL组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者术前血Hb、hs-CRP值比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但PCNL组术后Hb下降值明显高于FURL组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；PCNL组术后有3例患者有不同程度输血，其中1例患者输血后效果不佳，最后行超选择性肾动脉栓塞治疗止血，而FURL组术后无输血病例；PCNL组术后血hs-CRP增高值也明显高于FURL组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者观察指标具体对比详见表1～3。

3 讨 论

目前，临床上肾结石的治疗方式多种多样，最早以开放手术为主，但由于开放手术创伤大、出血多、易并发感染、手术伤口漏尿、术后恢复慢等一系列问题已逐渐被后来的微创腔镜手术所取代[4]。随着国内外腔镜技术的发展，手术方式逐渐从创伤较大的开放手术转为经人体自然腔道进行的微创手术[5]。PCNL因其创伤小、安全有效自20世纪90年代以来在我国得到了广泛推广及应用，目前已成为我国处理直径大于2 cm肾结石的主要方法[6]，但PCNL术中术后出血、术后伤口漏尿、术后感染甚至危及生命给医生及患者带来了极大的困扰[7]。

FURL的出现对上尿路结石的治疗方式产生了巨大的影响，作为一种新兴的腔镜技术，它可以进入输尿管硬镜不能到达的肾盂、肾盏进行碎石[8]，并且避免了PCNL在建立皮肾通道时对肾脏及其周围器官组织所造成的创伤。即使术中结石移位，输尿管软镜都可以处理结石。输尿管软镜鞘对输尿管壁的保护，也避免了手术操作过程对输尿管壁的损伤[9]。大量国内外文献都表明FURL具有创伤小、痛苦小、应用范围广、并发症发生率低、术后住院时间短等优势，应用前景非常广阔[10-11]，但对于直径小于或等于2 cm且有手术指征的肾结石，两种手术方式的利弊，临床上仍存在很大争议。

从本研究结果可以看出，PCNL和FURL均达到了较高的结石清除率，PCNL组手术时间明显短于FURL组，PCNL因术中建立穿刺通道对肾脏及周围组织的损伤，术后需绝对卧床休息数日以避免剧烈运动引起肾脏出血，而FURL术后若无并发症次日便可拔除尿管下床活动，所以PCNL组术后住院时间明显长于FURL组。虽然两组患者术Hb值比较无明显差异，但是术后24 h PCNL组术后Hb下降值明显高于FURL组。无论是PCNL还是FURL均为侵入性手术，结石里的细菌在手术过程中可侵袭患者机体，引起患者术后寒战、高热甚至感染性休克等严重并发症甚至危及患者生命[12]，两组患者术前血常规、尿常规及尿培养提示均无明显感染，术后两组虽有少数患者出现发热(T>38 ℃)，但两组患者在术后发热率、术后WBC增高值的比较上无明显差异。hs-CRP是能反映机体受到微生物入侵或组织损伤的生化指标[13]，两组患者术前血hs-CRP值比较无明显差异，但PCNL组患者血hs-CRP增高值明显高于FURL组，从侧面可以反映出PCNL受到微生物入侵的概率及对机体的损伤程度较FURL大。

综上所述，PCNL与FURL均是肾结石的有效治疗方法，手术方式的选择受到结石大小、形态、成分及其他相关因素的制约。对于直径小于或等于2 cm的肾结石患者，FURL拥有和PCNL相当的清石率，同时在减少术后出血、缩短患者术后住院时间、降低手术对机体的创伤等方面具有一定的优势，值得临床推广应用。

[1]吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:1432-1980.

[2]Pickering JW,Endre ZH.The clinical utility of plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin in acute kidney injury[J].Blood Purify,2013,24,35(4):295-302．

[3]Falahatkar S,Khosropanah I,Allahkhah A,et al.Open surgery,laparoscopic surgery,or transureteral lithotripsy-which method? Comparison of ureteral stone management outcomes[J].J Endourol,2011,25(1):31-34.

[4]Resorlu B,Oguz U,Rsorlu EB,et al.The impact of pelvicaliceal anatomy on the success of retrograde intrarenal surgery in patients with lower pole renal stones [J].Urology,2012,79(1):61-66.

[5]Huang Z,Fu F,Zhong Z,et al.Chinese minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for intrarenal stones in patients with solitary kidney:a single-center experience [J].Urology,2012,7(7):577-579．

[6]Maghsoudi R,Etemadian M,Shadpour P,et al.Number of tracts or stone size:which influences outcome [J].Yrol lnt,2012,89(1):103-106.

[7]高小峰,周铁,陈书尚,等.输尿管软镜碎石与微创经皮肾取石术治疗肾盏结石的对比研究[J].中华腔镜泌尿外科杂志,2007,1(2):69-72.

[8]Knoll T,Jessen JP,Honeck P,et al.Flexible ureterorenoscopy versus miniaturized PNL for solitary renal calculi of 10-30 mm size[J].World J Urol,2011,29(6):755-759.

[9]孙颖浩.泌尿系结石微创治疗的若干问题[J].中国微创外科杂志,2011,11(1):6-8,12.

[10]Yili L,Yongzhi L,Ning L,et al.Flexible ureteroscopy and holmium laser lithotripsy for treatment of upper urinary tract calculi in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease[J].Urol Res,2012,40(1):87-91.

[11]刘齐贵,张文滔,段娟,等.输尿管软镜结石钬激光治疗肾结石的疗效观察[J].中国微创外科杂志,2012,12(3):239-241.

[12]Agarwal M,Agrawal MS,Jaiswal A,et al.Safety and efficacy of ultrasonography as an adjunct to fluoroscopy for renal access in percutaneous nephrolithotomy (PCNL) [J].BJU International,2011,108(8):1346-1349.

[13]Shin TS,Cho HJ,Hong SH,et al.Complications of peroutaneous nephrolithotomy classified by the modified elavien grading system:a single center′s experience over 16 years[J]．Korean J Urol，2011，52(11):769-775．

Clinical curative effect comparison of percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscope lithotripsy for the treatment of renal calculus equal or smaller than 2 cm

PengJingluo,ZhouGang,LiuXingsheng,JiangQing△

(DepartmentofUrology,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

Objective To compare the clinical curative effect of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) and flexible ureteroscope lithotripsy (FURL) for the treatment of renal calculus ≤2 cm.MethodsTotally 148 patients with kidney stone ≤2 cm whom have taken operation treatment in our hospital were chosen from January 2014 to December 2014.Among them,81 patients were taken PCNL treatment (PCNL group) and 67 patients were taken FURL treatment (FURL group).Clinical curative effect were compared.ResultsThere was no statistically significant difference in the comparison of stone clearance rate,fever rate and postoperative WBC increase (P>0.05);the operation time of PCNL group (64.21±11.71)min was shorten than the FURL group (107.32±16.35)min,the postoperative hospital stay of PCNL group (6.51±1.92)d was longer than the FURL group (3.28±1.24)d,the Hb decrease after operation of PCNL group (13.31±2.71)g/L was higher than the FURL group (3.88±2.10)g/L,the postoperative hs CRP increase of PCNL group (14.21±1.62)mg/L was higher than the FURL group (5.23±1.14)mg/L,the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionFor the treatment of renal calculus ≤2 cm,the FURL has a great advantage on reducing postoperative complications,decreasing the trauma of operation and shorten postoperative hospital stay.

nephrolithotomy,percutaneous;kidney calculi;clinical curative effect;flexible ureteroscope lithotripsy

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.30.012

彭境罗(1989-)，在读硕士，主要从事泌尿系结石的研究。△

，Tel:13508346066；E-mail:jq001002@sina.com。

R692.4

A

1671-8348(2015)30-4210-03

2015-03-22

2015-05-27)