肿瘤内科临床药师的药学服务实践

薛 静 ，林乐维，谢静文(中山大学附属第六医院药剂科，广东 广州 510655)

药学服务是药学人员利用药学专业知识和工具，向社会公众包括医药护人员、患者及其家属、其他关心用药的群体等提供与药物使用相关的各类服务［1］。药学服务的出现对传统药师提出了更高的要求，使医疗机构药学人员从制剂的生产与处方调配转向为患者提供临床应用的全程化服务［1］。但是，在临床究竟应如何开展药学服务却一直困扰着临床药师，即使严格按照临床药师工作制度也未必取得好的效果。本文对临床药师在肿瘤内科开展药学服务的内容与方法进行回顾性分析，以期为临床药师更有效地开展药学服务提供参考。

1 病例资料

病例1:男性患者，65 岁，因“腹股沟淋巴结肿大1 个月余”入院。入院后行左颈部淋巴结活检病理示:弥漫性大B 细胞淋巴瘤。于2013 年7 月16 行利妥昔单抗600 mg +环磷酰胺1.2 g+长春新碱2 mg+吡柔比星80 mg+泼尼松30 mg(RCHOP 方案)化疗［2］。患者在化疗过程中出现较严重腹泻，查血常规、血生化结果正常。医师开具双八面体蒙脱石散以缓解腹泻症状，患者服用1 d 后腹泻未缓解，反而出现喉咙干涩、咳嗽症状，故患者拒绝继续服用药物。

病例2:女性患者，39 岁，因“反复便血5 个月余”入院。入院后行肠镜检查示:直肠高分化腺癌;胸部、腹部、盆腔CT及盆腔磁共振成像检查示:直肠癌肝脏、肺多发转移。自述有阿莫西林过敏史。临床药师查房了解到患者服用药物后出现胃肠道不适，查看患者病历:患者因胃溃疡服用铝镁加混悬液，因细菌性肠炎服用环丙沙星片。

2 药学服务与监护

在病例1 中，临床药师详细了解药物基本信息，患者服用的双八面体蒙脱石散［博福-益普生(天津)制药公司］主要用于治疗成人及儿童急、慢性腹泻，也可用于食道、胃及十二指肠疾病引起的相关疼痛症状的辅助治疗，妊娠期、围产期、哺乳期妇女及儿童均可安全服用本品(参见药品说明书)。该药是含有双八面体的蒙脱石微粉，具有层状结构及非均匀性电荷分布，对于消化道内的病毒、细菌及毒素有着极强的固定和抑制作用，对消化道黏膜有着很强的覆盖能力，并能通过与黏液糖蛋白结合，从根本上做到修复、提高黏膜屏障对于攻击因子的防御能力［3］。本品不进入血液循环系统，不影响X 光检查，不改变粪便颜色，不改变正常的肠蠕动［4］。临床药师询问患者服用药物的具体信息，发现患者服用双八面体蒙脱石散的方法有误。患者自述将整袋双八面体蒙脱石散倒入口中，以水冲服。临床药师指导患者应将1 袋双八面体蒙脱石散溶于50 ml 温水中，搅匀后服用且首次剂量加倍，最好在早晨空腹时服用，使其充分覆盖胃肠道黏膜，形成质地均匀、黏稠的保护层，且在服药1 ～2 h 后再进食，避免食物对其分布的影响［5］。患者接受临床药师的建议，决定使用正确的方法继续服用该药。临床药师查阅病历发现患者同时服用环丙沙星片，故指导患者不应同时服用双八面体蒙脱石散及环丙沙星片，并向患者讲解如何正确服用这2 种药物及其原因:双八面体蒙脱石散具有层纹状结构及非均匀性电荷分布，通过吸附肠道病毒、病菌及其产生的毒素并带出体外而发挥作用，应先服用抗菌药物抑制或杀死病菌，再服用双八面体蒙脱石散吸附病菌排出体外，避免因双八面体蒙脱石散的吸附作用而将抗菌药物一并清除［6］。由于缺少相关安全性和有效性证据，环丙沙星不推荐用于18 岁以下的青少年及儿童［7］。

在病例2 中，临床药师向患者讲述药物的药理作用及服用方法:铝镁加混悬液为胃黏膜保护剂，内含十四羟基碳酸铝镁水合物，用于中和胃酸，可治疗胃及十二指肠溃疡或胃酸过多引起的反酸、烧心等［8］。环丙沙星片为氟喹诺酮类抗菌药物，可与含铝、镁等金属离子的制酸剂形成无活性螯合物，会降低环丙沙星的血药溶度，达不到治疗效果，且食物会影响环丙沙星的吸收(参见药品说明书)。临床药师指导患者应尽可能间隔较长时间服用这2 种药物且最好空腹服药，同时，服用环丙沙星后应多喝水，以免发生肾功能减退、结晶尿等不良反应［5］。用药教育后患者表示若药物对胃肠道有好处则愿意继续服用。

3 讨论

3.1 主动介绍自己，定期交流工作

临床药师首次进入临床科室，可以利用PPT 软件主动申请做一次专题汇报，明确临床药师的工作性质，向医师介绍什么叫做临床药师、临床药师的工作职责、临床药师可以帮助医生解决哪些方面的问题。应让医师了解临床药师参与查房、会诊及临床药物治疗方案的制订，目的是为了配合医师更好地治疗患者［9］。临床药师可将在一段时间内工作中发现的问题进行总结，利用临床科室内部学习机会，以“提出问题-说明理由-给出建议”为流程，以“更合理的用药，一切为了患者”为宗旨，循序渐进地让医师接受自己的工作。

3.2 熟悉专科用药及专科医师用药特点

每个科室都有自己的用药特点，临床药师应努力掌握专科用药知识，不仅熟悉药物适应证、用法及用量等基本知识，更应牢记药品不良反应、药物相互作用、注意事项及禁忌证，做到活学活用，以便在查房中对患者所用药物进行指导及对患者进行用药教育。临床药师在查房过程中与患者的直接沟通是获得患者用药情况第一手资料的必要途径，通过良好的沟通，不但可以了解患者的情况，还可以让患者了解临床药师的作用，建立患者对临床药师的信任［10］。临床药师还应熟悉专科医师的用药特点，包括医师的用药习惯、用药水平及医师的性格特点，如是否易于交流、易于接受建议等。临床药师可以先与较友善、易于接受建议的医师交流，对于医师要求帮助解决或查阅的问题，一定要尽全力做到最好，取得该医师的信任，再通过个别医师的信任扩大影响力，赢得其他医师的尊重与信任［1］。同时，临床药师应熟悉专科相关疾病的用药。以肿瘤内科为例，临床药师应熟悉肿瘤转移引起并发症的用药，如肿瘤转移到骨，引起骨性疼痛，可使用唑来膦酸类药物［11］;转移到肝脏，会引起肝区疼痛、肝功能降低，可使用多烯磷脂酰胆碱、甘草酸苷类药物［12］;此外，放、化疗会抑制骨髓造血功能，易引起免疫功能低下，各部位均易发生感染，呼吸系统、消化系统及泌尿道感染较常见，应积极预防及抗感染治疗。

3.3 熟悉专科患者的特点

临床药师应熟悉所在临床科室的患者特点，包括患者的年龄分布、疾病有无性别特点、是否反复返院治疗等。以肿瘤内科患者为例:(1)肿瘤患者以老年患者居多，我院2013年11 月1 日—2014 年11 月30 日肿瘤内科出院患者年龄统计结果显示，肿瘤患者以＞45 岁的中老年为主，见表1。(2)患者多反复周期性化疗，一旦化疗方案确定，使用1 ～2 个疗程有效则会继续使用6 次或以上，期间出现并发症或严重不良反应则会调整化疗方案［13］。(3)同一肿瘤患者一般由固定的医师收治，包括化疗结束后的复查。肿瘤患者多进行反复化疗，临床药师应熟悉患者正在使用的化疗方案，根据对患者上次化疗出现不良反应的记录，提醒医师注意患者的不良反应，对呕吐、便秘等常见化疗不良反应进行预防性用药。

表1 2013 年11 月1 日—2014 年11 月30 日肿瘤内科出院患者的年龄分布Tab 1 Distribution of discharged patients' age of oncology department from Nov 1.2013 to Nov 30.2014

3.4 化疗所致各种不良反应的防范

抗肿瘤药的不良反应很多，常见的包括便秘、恶心、呕吐、疲劳、脱发、困乏、骨髓抑制、皮肤反应、厌食、黏膜炎、腹泻等。其中88%的不良反应是可以预测的，1.6%是完全可以预防的，46.1%是有可能预防的［14］。呕吐被认为是患者最恐惧的化疗不良反应［1］。临床药师在了解到患者曾出现呕吐的不良反应时，应提醒主管医师，并查阅患者病历是否开具促胃肠动力药(如多潘立酮、甲氧氯普胺)及止吐药(如托烷司琼)。对呕吐严重的患者，可开具抗肿瘤激素类药物甲地孕酮;对化疗引起的便秘，应提前预防，可开具乳果糖口服溶液或麻仁软胶囊类润肠药;对化疗药如奥沙利铂等引起的皮肤反应，应嘱患者不接触冰冷的东西、不用凉水洗手、不佩戴金属饰物等［15］。

目前，临床药师工作的开展没有现成的模式可循，但无论在哪个临床科室，熟知专科用药、熟悉医师用药特点、了解专科患者特点都是临床药师必须做的功课。临床药师参与临床工作应制定几点目标，如提高患者用药依从性、降低不必要及严重不良反应的发生率、监督用药相互作用、提高患者用药有效率等。同时，临床药师应不断提高自身专业水平，增加自身知识储备，扩展服务领域，并加强与医护人员的协作，这对更好地开展药学服务有着积极的作用。

［1］ 谢军，李林.肿瘤科临床药师的药学服务探讨［J］. 中国药业，2011，20(22):81-82.

［2］ 贺军侨，易平勇，刘晰宇，等.R-CHOP 和CHOP 方案治疗早期原发性胃弥漫大B 细胞淋巴瘤的疗效和毒性比较［J］.肿瘤药学，2013，3(3):208-212.

［3］ 郭政立.思密达治疗小儿腹泻75 例临床分析［J］. 当代医学，2010，16(19):26-27.

［4］ 刘卫平，张桂丽，孙素芳.思密达治疗小儿腹泻临床体会［J］.临床合理用药杂志，2011，4(15):52-53.

［5］ 陈展曦，陈泰昌.药物服用时间的合理选择［J］. 临床合理用药杂志，2012，5(36):38-40.

［6］ 叶玲梅，蔡咏梅，陆红云.3 种微生态制剂对抗菌药物的敏感性检测［J］.中国药业，2012，21(16):33-35.

［7］ Adefurin A，Sammons H，Jacqz-Aigrain E，et al. Ciprofl oxacin safety in paediatrics:a systematic review［J］. Arch Dis Child，2011，96(9):874-880.

［8］ 施荣杰，杨理伟，吴泽生，等.奥美拉唑、伊托必利和铝镁加联合治疗反流性食管炎的疗效观察［J］. 中国现代医生，2010，48(3):155-156.

［9］ 吴永佩，颜青.临床药学学科建设与相关概念的探讨［J］. 中国临床药学杂志，2014，23(2):69-72.

［10］ 缪玮，王晨，高宁.肿瘤内科临床药师工作流程探讨［J］.中国药学杂志，2010，45(23):1874-1876.

［11］ 时红萍，侯仰韶，张秋宁，等.唑来膦酸联合化疗治疗非小细胞肺癌骨转移的Meta 分析［J］. 实用肿瘤杂志，2014，29(1):55-61.

［12］ 刘义，徐伟松，范辉，等.复方甘草酸苷联合多烯磷脂酰胆碱治疗非酒精性脂肪性肝炎临床观察［J］. 现代中西医结合杂志，2014，23(5):502-503.

［13］ 练生利，何洪静.肿瘤科临床药师开展药学服务实践总结［J］.中国药房，2010，21(46):4414-4416.

［14］ 侯美娟，李善姬.医疗机构开展药物不良反应监测的必要性分析［J］.中国药物滥用防治杂志，2009，15(4):232-234.

［15］ 丁彩艳，薛嵋，吴洪斌，等. 奥沙利铂致外周神经毒性症状特性及变化趋势的纵向研究［J］.护理学杂志，2014，29(17):1-6.