382 605 张门诊处方点评与分析

文 睿 ，张俊芳，何思缘(1.广东省医学科学院/广东省人民医院惠福分院西药房，广东 广州 510080;.广东药学院013 届药学本科毕业生，广东 广州 510006)

处方是医师为诊治患者对所用药品开具的书面文件，也是药师配方发药的书面依据，担负着法律、道德、经济责任，是体现医疗业务技术水平和服务质量的一个指标［1］。目前，医院门诊处方质量评价标准主要依据卫生部《医院处方点评管理规范(试行)》［2］(卫医管发［2010］28 号)和《处方管理办法》［3］(卫生部令第53 号)等。处方点评是近年来在我国医院管理系统中发展起来的用药监管模式，可从不同层面和不同角度反映医疗机构处方工作的整体和细分情况，为医疗机构管理层进行决策提供科学的数据支持，以达到监测临床用药、提升合理用药水平的目的。现对广东省人民医院惠福分院门诊处方进行点评与分析，为促进用药合理提供参考。

1 资料与方法

抽取广东省人民医院惠福分院2013 年门诊西药处方382 605 张，依据《医院处方点评管理规范(试行)》等规定，运用Excel、SPSS 等软件对处方进行点评与分析，包括:不合理处方(不规范处方、用药不适宜处方、超常处方)、科室分布、不同职称医师开具不合理处方的占比等，从而整体评价门诊处方的质量和合理用药水平。

2 结果

2.1 处方点评结果

382 605 张门诊处方中，合理处方382 319 张(占99.93%)，不合理处方286 张(占0.07%)。门诊处方总体质量较高，处方合理率高于同级医院水平。286 张不合理处方中，不规范处方88 张，占30.77%;用药不适宜处方191 张，占66.78%;超常处方7 张，占2.45%。用药不适宜处方所占比例最高，在一定程度上可说明医师处方质量问题的突出指向。

2.2 不规范处方类别分布

《医院处方点评管理规范(试行)》中，不规范处方共15 类，本次调查涉及其中7 类。其中，代码为“1 ～2”的医师签名、签章不规范或与签名、签章的留样不一致处方所占比例最多，其次是代码为“1 ～5”的无特殊情况门诊处方超过7 d 用量，慢性病、老年病或特殊情况要适当延长用量未注原因处方;再次是代码为“1 ～1”的前记、正文、后记缺项，书写不规范或字迹潦草处方，见表1。

表1 不规范处方类别分布Tab 1 Distribution of non-standard prescriptions types

2.3 不同级别职称医师处方质量比较

高、中级职称医师处方合理率相当，均高于初级职称医师，初级职称医生还需不断提高合理用药水平，见表2。

表2 不同级别职称医师处方质量比较Tab 2 Comparison of prescriptions quality between physicians with different titles

2.4 不同科室处方质量比较

肿瘤科处方不合理率最高，妇产科与体检科次之，内科、外科和精神心理科的处方不合理率最低，见表3。

表3 不同科室处方质量比较Tab 3 Comparison of prescriptions quality between different departments

2.5 抗菌药物、国家基本药物及注射剂处方

《抗菌药物临床应用管理办法》［4］(卫生部令第84 号)规定，门诊患者抗菌药物处方所占比例应不超过20%，抗菌药物使用强度控制在40 DDDs/(100 人·d)以下。本次调查的382 605 张门诊处方中，抗菌药物处方78 816 张，占20.60%;国家基本药物处方(含有1 种或1 种以上国家基本药物)325 214 张，占85.00%;注射剂处方95 651 张，占25.00%;抗菌药物使用强度为39.8 DDDs/(100 人·d);处方平均用药品种数为4.2 种;处方平均金额为120.78 元。可见，抗菌药物、注射剂的使用率偏高，处方平均金额亦不低。

3 讨论

抗菌药物的合理应用是政府、医院、公众一直以来密切关注的重要问题［5］。在我国，基层医院抗菌药物应用的随意性、不合理性最为突出［6］。不合理应用抗菌药物，导致抗菌药物无效、细菌耐药现象日趋严重，而细菌耐药性的迅速增长已成为全球关注的热点［7］。处方点评是控制抗菌药物的滥用、促进合理用药的干预手段之一［8］。

本次调查中，有9 张不规范处方为处方前记缺签名、签章不规范等，这既可反映出医师责任心不够、疏忽大意，也可从侧面说明临床医师接诊患者多、工作紧张忙碌而开具处方后无法做到认真检查。另外，这类书写不规范，从表面看来似乎无关大事，但同样可导致很严重的后果，严格来说，无签名就代表无效，代表医师没有履行自己的工作职责。

还有部分未注明原因而开具的大处方，如开具盐酸二甲双胍超过1 个月处方量，环丙沙星片500 mg×70 片、1 日3 次，苯磺酸氨氯地平片(规格:5 mg)270 片等，存在心理上为照顾“老病号”、远地而来的患者而开具“人情”处方的现象，但这违犯了“医保”“公医”的规定，也加重了国家的医疗经济负担。环丙沙星为氟喹喏酮类抗菌药物，其血浆半衰期为4 h，临床常1 日2 次给药，若长期1 日3 次给药，则容易发生结晶尿，损害尿道器官;另外，氟喹喏酮类抗菌药物的光敏反应较突出，如此大剂量用药，会加剧光敏反应，损害患者的皮肤。苯磺酸氨氯地平的血浆半衰期为35 h，一般1 日服用1 粒［9］。服用抗高血压药时需进行剂量调整，以保持血压稳定，因此，患者一般需定期回医院复诊，进行调节剂量或更换药物，如果一次性开具大剂量药物，会误导患者长期坚持以一种方法服用该药，在该减量时没有减量，容易导致血压过低或药物耐受效果不佳，这些都会严重影响患者的健康，造成经济的浪费。

部分处方用药存在用法、用量不适宜。如阿奇霉素片成人1 日给予500 mg 即可，但处方开具1 次250 mg、1 日3 次，明显是医师对其半衰期不了解。阿奇霉素的血浆半衰期为11 ～14 h，1 日3 次的用量可能引起中毒［10］。又如处方开具辛伐他汀1 日2 次给药，这是因为医师不了解肝脏合成内源性胆固醇的峰期多在夜间，睡前服药才最有助于提高疗效，因此，临床医师应加强对药理、药物用法及用量的学习。

其他还有适应证不适宜、遴选药物不适宜等，多表现在儿童及老年人用药方面。究其原因，除了存在医师对药理、药性不熟悉外(如为儿童开具氟喹喏酮类抗菌药物)，还存在明知而故意所为的“搭车开药”“一人开药全家服用”的可能。至于重复用药、超常用药等，很大程度上是为了多开药或为了不浪费“公医”记账单的行为，也有可能存在个别医师对业务、药理知识不熟悉，如无根据的经验性用药、预防性用药，非细菌性感染而滥用抗菌药物［11］。

本次调查结果显示，门诊处方质量总体合理，但仍存在问题。应建立健全的处方审核制度并严格遵照执行，同时，应多组织医务人员参加药学知识培训、处方书写规范性培训，以提高处方质量，促进合理用药。同时，目前大、中型医院，尤其是三级甲等医院的门诊量极大，日均处方量超万张，如此大的工作量，纯靠手工是无法胜任处方干预工作的，必须有良好的医院信息系统、信息平台来监控医院的用药，方能实时干预、实时监控、大范围纳入，从而提高工作效率，缩短处方缺陷或不规范处方的反馈时间，帮助医师及时了解信息与纠正不足［12］。

［1］ 陆建平.提高处方质量确保用药安全有效［J］.江苏药学与临床研究，2004，12(6):43-44.

［2］ 卫生部.关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知［S］.卫医管发［2010］28 号.2010-02-10.

［3］ 卫生部.处方管理办法［S］.卫生部令第53 号.2007-02-14.

［4］ 卫生部. 抗菌药物临床应用管理办法［S］. 卫生部令第84 号.2012-04-20.

［5］ 杜正通.基层医院抗菌药物合理应用管理策略［J］.中华医院感染学杂志，2011，21(8):1637-1638.

［6］ 林海.对近2 年我市19 家乡镇卫生院4 次处方点评结果的汇总分析［J］.中国药业，2013，22(8):84-85.

［7］ 陈文瑛，叶丹，肖翔林，等.我院1207 例住院患者抗菌药物临床应用横断面调查［J］.中国药房，2011，22(8):688-691.

［8］ 黄华斌，郭淑敏，杨艳玲，等. 分科分级控制抗菌药物使用强度促进医院抗菌药物管理［J］. 中国医院药学杂志，2012，32(4):309-310，312.

［9］ 国家药典委员会.中华人民共和国药典·临床用药须知:化学药和生物制品卷［S］. 2005 年版. 北京:人民卫生出版社，2005:188-189.

［10］ 付燕霞，李连新.规范处方书写 强化合理用药［J］.中国卫生质量管理，2011，18(2):49-51.

［11］ 王响华，胡佳惠，管小江.门诊处方点评在合理用药中的实践与意义［J］.中国民间疗法，2013，21(5):61-62.

［12］ 袁承军，张晓芬，周祖宏，等. 应用医院信息系统实施处方实时点评效果及评价［J］.实用医院临床杂志，2015，12(3):83-85.