药物咨询服务工作的实践与体会

黄玲梅 ，林海霞，官真水(四川省双流县第一人民医院药学部，四川 成都 610200)

随着患者健康意识的逐渐增强，其对于安全用药越来越重视。为更好地为患者提供药学服务，四川省双流县第一人民医院(以下简称“我院”)设立了开放式的药物咨询窗口，方便药师应用专业知识直接向患者提供全面且有价值的药品相关信息。现回顾性分析我院门、急诊患者药物咨询服务记录，总结经验，以便更好地开展药学相关服务工作。

1 资料与方法

收集2013 年1 月—2014 年12 月我院门、急诊药物咨询记录4 459 条，采用Excel 软件进行分类统计分析。

2 结果

2013 年1 月—2014 年12 月我院药物咨询窗口共接待咨询患者4 171 人次，药物咨询记录共4 459 条，随着药物咨询工作的不断改进，每季度咨询人次稳步上升;咨询内容分为6 类，多为药品的服药时间、用法与用量、药物相互作用等，见表1 ～2。涉及消化系统用药的问题最多(占40.33%)，其余依次为抗微生物药(占19.84%)、心血管系统用药(占18.96)、呼吸系统用药(占16.96%)、内分泌系统用药(占3.91%)。

表1 不同时间段药物咨询的人次分布Tab 1 Distribution of visitors in different time points for drug counseling

表2 不同时间段药物咨询的问题分布Tab 2 Distribution of problems in different time points for drug counseling

3 讨论

3.1 咨询方式

我院于2013年1月将药物咨询窗口从药房独立出来，设置于患者等候发药休息区内，使其成为开放式模式。药物咨询窗口更醒目，便于为患者提供更直接、全面的药学服务。随着患者对新咨询窗口的熟悉，咨询窗口每季度的咨询记录逐渐增加。

3.2 指导用药内容

3.2.1 药物剂量、给药途径指导:在发药窗口，药师对每位患者交代药物的用法、用量及注意事项，并标记在药品包装上。尤其是特殊剂型的药物或需要特殊装置的药物，在经过咨询药师指导后，其正确使用率大大提高，如呼吸系统疾病患者常用的吸入装置、糖尿病患者常用的胰岛素注射器等。特殊剂型的药物如肠溶制剂、控释制剂和缓释制剂，必须完整吞服或按片剂上的划痕处掰开服用。这类制剂是药物缓慢地从胶团、骨架或胶囊中释放而发挥药效，如果压碎或嚼碎后服用，药物突然释放，达不到长效的作用，还可能因为血药浓度瞬时过高而诱发中毒反应［1］。咀嚼片和泡腾片应在嚼碎和水溶后服用，以增加药物分散面积使其易于崩解释放，有利于药物吸收。

3.2.2 药物服用时间指导:咨询服药时间问题的患者较多，尤其是餐前或餐后服用、晨起或睡前服用。有调查显示，30%的药品说明书未注明服药时间，66.8%的药品说明书未注明不受进餐影响［2］。机体在不同时间对于药物的反应不同，根据人体生物节律与时辰药理学给药，可以确立优化的给药方案。早晨7:00—8:00 人体激素分泌到达高峰，此时给予外源性激素对肾上腺皮质功能影响较小，故一般激素宜晨起7:00—8:00 给药。由于夜间睡眠时迷走神经兴奋，胃酸在夜间分泌多于日间，故控制夜间的胃酸分泌对于胃溃疡的患者相当重要。H2受体阻断剂的最佳服用时间为睡前;而铝碳酸镁类中和胃酸的药物宜在餐后1 ～2 h 胃酸分泌的高峰期服用，同时在睡前加服，以中和夜间胃酸分泌高峰［3］。人体血压大多呈“两峰一谷”的“长柄勺型”，抗高血压药最好能在血压达峰前30 min 使用，这样药物作用高峰能与血压生理高峰重合，从而平稳控制血压，故抗高血压药一般建议清晨顿服，如果下午有血压高峰可加服1 次。部分高血压病患者夜间血压不降低或下降幅度较小，即呈“非勺型”，此类患者应注意对夜间血压的控制，一般建议在午后或是睡前用药以控制血压，减少血压高峰对靶器官的损害［4］。

3.2.3 药物相互作用的指导:药物相互作用可能导致药物疗效的增强或降低，甚至导致治疗失败和药物毒性增加。许多老年患者常患有多种疾病，需要服用多种药物，但患者对于药物间的相互作用了解甚少，故咨询窗口药师应利用自身专业知识，对可能发生相互作用的药物的服用时间及注意事项详细交代给患者。如血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻断剂与保钾利尿剂联合应用可能会引起高钾血症，药师需提醒患者定期检查血钾和肾功能，并进行饮食辅导［5］。左氧氟沙星与含镁或铝的抗酸剂、硫酸铝、金属阳离子、含锌的多种维生素制剂等药物同时使用时，因为形成络合物将干扰胃肠道对药物的吸收，使该药在各系统内的浓度明显降低，因而服用上述药物的时间应在使用左氧氟沙星前或后至少2 h［6］。当患者服用的药物之间存在相互作用需要调整治疗方案或调整药物剂量时，药师需协助医师。以下是常见的与代谢相关的药物相互作用:(1)与肝药酶CYP 相关的药物相互作用:他汀类药物与质子泵抑制剂同为肝药酶CYP 的底物时，两底物间会发生竞争，导致他汀类药物的血药浓度大幅增高;CYP2C9 抑制剂胺碘酮、氟康唑等与CYP2C9 底物华法林合用，会导致国际标准化比值明显升高;乙醇为CYP2C9 的诱导剂，应教育服用CYP2C9 诱导剂(主要有卡马西平、利福平、巴比妥类等)的患者戒酒;CYP1A2 的抑制剂主要有氟伏沙明、诺氟沙星、环丙沙星、红霉素等，与其底物华法林、茶碱、咖啡因等合用时，会使其血药浓度升高［7-8］。(2)与P-糖蛋白相关的药物相互作用:坎地沙坦西酯、厄贝沙坦和替米沙坦有潜在抑制多种P-糖蛋白转运药物的能力，替米沙坦能升高人体地高辛血液浓度［9］。当患者服用抑酸药后胃液pH 值升高，许多药物吸收会受影响，四环素可能会变成难溶性游离型四环素;地高辛分解为活性低、药效短的代谢物;氨苄西林的非分子型药物增多、脂溶性降低，同时酯结构受到破坏;药物疗效均会降低［10］。

3.2.4 中西药联合应用指导:大多数治疗目的相同的西药和中药可以同期服用，一般建议患者服用西药与中药或中成药之间至少间隔2 h［11］。但有的中药与西药可能存在拮抗作用或配伍禁忌，则不能联合使用。如:(1)中西药联合应用会产生沉淀:铁剂、促进消化的酶制剂及含有氨基比林成分的解热镇痛药与含有鞣质的中药合用可生成难溶性鞣酸盐沉淀;朱砂含有汞的成分，且是氧化汞，如与一些还原性西药如溴化钾、溴化钠、碘化钾、碘化钠等合用，会发生还原反应产生沉淀物，沉淀物刺激肠壁会产生痢疾样便，造成医源性痢疾。(2)中西药联合应用容易诱发其他疾病:银杏有降低人体血液中胆固醇水平、防止动脉硬化的作用，与阿司匹林合用可能增加患者颅内出血的风险［12］。(3)中西药联合应用容易增加药物的毒性:延胡索与东莨菪碱、川芎与阿司匹林、黄连与强心苷等药物合用均会增强药物毒性。(4)中西药联合应用会产生拮抗作用:中药鹿茸中含有原蛋白质激素样物质，与抗糖尿病药合用会削弱后者的降糖效果［13］。

3.2.5 药物使用期间的注意事项:在用药期间，应重视药物相关注意事项，并对其进行防范，可以在保证药品疗效的同时减少不良反应的发生。对于使用吸入糖皮质激素的患者，需提醒其用药后及时漱口，避免声嘶和口腔真菌感染;在患者使用氟喹诺酮类抗菌药物期间，提醒患者不要在强光下或紫外线下长时间暴露，避免出现光敏反应;对于服用抗结核药的患者，需提醒其按疗程服药不能自行停药，自行停药可能会造成耐药，告知其停药风险以增加用药依从性;在服用抗过敏药、镇静催眠药、镇咳药后可能出现头晕、嗜睡、视物模糊等症状，应避免驾驶车辆、高空作业、机械作业等。

3.3 咨询涉及药物分类

咨询涉及的药物中，消化系统用药最多，其次为抗微生物用药。我院门诊患者中，消化系统疾病患者所占比例最大;同时，胃肠道疾病患者对于药物的服用时间和服用方法更为关注，故咨询消化系统用药的问题最多。目前，国家加大了抗菌药物的监管力度和和宣传力度，公众对于抗菌药物越来越关注，故在门诊咨询中抗菌药物也是常见的咨询药物。

3.4 体会与改进

药物咨询是药学服务的重要组成部分，它能提高用药合理性，减少不良反应的发生，提高患者的依从性。同时，药物咨询也对药师提出了更高的要求，药师不仅需要掌握扎实的临床药学知识，还需学习相关的医学、生理学、心理学等多方面的知识;应有良好的沟通能力，在提供药学服务时，应根据患者的整体病情和用药情况，向患者提供全面的药品信息。

成果在不断践行中获得，我院改革了原有的咨询模式，新的开放式的咨询窗口能使患者同药师坐下来进行详细的交流，拉近了患者与药师之间的距离，同时也为患者安全、有效用药保驾护航。新的开放式模式使咨询量稳步上升，患者满意度也逐渐提高。

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