临床药师干预前、后外科围术期预防性应用抗菌药物分析

宦 娣 ，忻志鸣，余兴群，丁红丽(蚌埠市第一人民医院药剂科，安徽 蚌埠 233000)

抗菌药物的滥用导致临床出现了大量的耐药菌株，如何合理使用抗菌药物成为临床的难题。卫生部相继出台《抗菌药物临床应用指导原则》［1］(卫医发［2004］285 号，简称《指导原则》)和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［2］(卫办医政发［2009］38 号，简称“38 号文件”)，又于2011 年组织开展为期3 年的全国抗菌药物临床应用专项整治活动，抗菌药物临床应用管理逐步加强。为促进蚌埠市第一人民医院(以下简称“我院”)外科围术期预防性应用抗菌药物的合理性、提高我院合理用药水平，我院临床药师对外科围术期Ⅰ、Ⅱ类切口手术围术期预防性用药情况进行了干预，特别是在药物选择、用药时间、疗程等方面。本文就临床药师干预前、后的药物使用情况进行分析比较，以探讨临床药师在合理用药方面取得的成效，为临床药师开展药学服务提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取我院2011 年7 月—2012 年6 月(干预前)及2013 年7 月—2014 年6 月(干预后)外科Ⅰ、Ⅱ类切口手术患者预防性应用抗菌药物病例各300 例，病例要求为术后无感染且非恶性肿瘤患者。

1.2 合理性评价标准

参照相关标准［1-4］并结合我院实际情况，制订合理性评价标准。设计围术期预防性应用抗菌药物的情况评查表，调查内容主要包括患者基本资料、用药情况及手术情况，合理性评价内容包括适应证、药物选择、使用时间、用法用量、疗程等，见表1。

表1 外科围术期预防性应用抗菌药物的合理性评价标准Tab 1 Evaluation standards of prophylactic application rationality of antibiotics in surgical perioperative period

1.3 临床药师干预措施

专职临床药师分别在普外科、骨科、妇产科等从事临床药学工作，参加病例讨论，与医师共同确定使用抗菌药物的品种、用法与用量、疗程等，做到从术前就开始干预。对未分派临床药师的科室，临床药师设计了围术期预防性应用抗菌药物自评表，要求医师自行填写并上报医务科，临床药师每月随机抽取各科5 ～10 份病历进行复评。对存在严重问题的科室不定期抽查现病历，及时反馈。每月将抗菌药物使用情况上报医务科，给予相应的奖惩措施。

1.4 统计学方法

使用Excel 软件录入数据，采用SPSS 15.0 统计学软件对数据进行处理，干预前、后的计量资料采用均数± 标准差(±s)表示、采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期抗菌药物预防性使用率

卫生部规定，三级医院抗菌药物使用率应＜50%［5］。但研究结果显示，三级医院的抗菌药物平均使用率为70%，远高于相关要求［6］。我院2011 年7 月—2012 年6 月(干预前)Ⅰ、Ⅱ类切口手术归档病例共4 354 例，其中3 031 例使用了抗菌药物，抗菌药物预防性使用率为69.61%;2013 年7 月—2014年6 月(干预后)Ⅰ、Ⅱ类切口手术归档病例共6 190 例，其中2 491 例使用了抗菌药物，抗菌药物预防性使用率为40.24%。临床药师的干预明显降低了我院围术期抗菌药物预防性使用率。

2.2 患者的基本资料

以2011 年7 月—2012 年6 月为干预前，为避免时间不同导致病例资料的差异，选择临床药师干预后1 年同期的资料(干预后)进行比较，确保了研究结果的可比性。干预前患者平均年龄(51.69 ±21.65)岁，男性162 例，女性138 例，平均手术时间(74.48 ±48.66)min，平均住院时间(13.09 ±9.57)d;干预后患者平均年龄(54.73 ±20.07)岁，男性177 例，女性123 例，平均手术时间(76.32 ± 39.63)min，平均住院时间(12.17 ±10.52)d，干预前、后患者基本资料的差异无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

2.3 抗菌药物合理应用情况

对每份病例进行综合分析，判断是否有预防性使用抗菌药物的指征，如无指征用药直接视为不合理，如有指征则再按照相关评价标准进行评价，评价过程中只要出现1 项不合理则判为不合理。结果显示，干预前围术期预防性应用抗菌药物合理的有81 例，合理率为27.00%;干预后为182 例，合理率为60.67%，明显高于干预前，差异有统计学意义(P＜0.05)。可见，经过临床药师的干预，围术期抗菌药物预防性应用的合理率明显提高。

2.4 抗菌药物品种的选择

《指导原则》和实施细则等规定，Ⅰ、Ⅱ类切口手术最适宜的预防性用药为针对金黄色葡萄球菌敏感的第1 代头孢菌素，如头孢唑林、头孢拉定，且可单独预防性用药。本次调查结果显示，干预前围术期预防性应用的抗菌药物涉及9 大类27 种，单一用药217 例，二联用药75 例，术前使用一种而术后更换另一种抗菌药物的预防性用药有8 例，无三联及三联以上用药;干预后围术期预防性应用的抗菌药物涉及6 大类15 种，单一用药272 例，二联用药27 例，术前使用一种而术后更换另一种抗菌药物的预防性用药有1 例，无三联及三联以上用药。干预前、后外科围术期使用例次数排序居前10 位的抗菌药物见表2。

表2 干预前、后外科围术期使用例次数排序居前10 位的抗菌药物Tab 2 Top 10 antibiotics in the list of application frequency of antibiotics in surgical perioperative period before and after intervention

2.5 给药时间及疗程

干预后围术期预防性应用抗菌药物的给药时间及疗程均比干预前有明显改善，见表3。

3 讨论

3.1 预防性用药指征

围术期预防性用药的目的主要是防止感染。本次调查中，干预前、后均存在无适应证预防性用药的情况，如骨科内固定物取出术预防性应用抗菌药物。值得一提的是，普外科的疝气修补术、大隐静脉曲张高位结扎术和整形外科的耳廓成形术、面部病损切除术等均为预防性应用抗菌药物，较干预前有了较大进步。前期调查发现，我院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率较高［7］。本次调查结果显示，干预后Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率远＜30%，Ⅱ类切口手术几乎均使用了抗菌药物。分析原因为:(1)临床药师多次对Ⅰ类切口手术进行持续追踪检查，对Ⅱ类切口手术的干预较Ⅰ类切口手术少;(2)部分医师认为Ⅱ类切口术后感染率高，将预防性用药视为预防术后感染的保证，依赖预防性用药。

表3 干预前、后外科围术期预防性应用抗菌药物的给药时间及疗程分布Tab 3 Distribution of administration time and treatment course of prophylactic application of antibiotics in surgical perioperative period before and after intervention

3.2 药物品种的选择

《指导原则》和“38 号文件”要求，围术期医院感染病原菌以革兰阳性菌为主，预防感染应选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，如第1、2 代头孢菌素［8］。本次调查发现，干预后第1、2 代头孢菌素的使用率较干预前明显上升。我院产科习惯使用头孢西丁联合甲硝唑为预防性用药，药师多次与医师沟通，告之头孢西丁为头孢菌素类抗菌药物，抗菌谱覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌，特别适用于需氧和厌氧菌的感染，单独使用头孢西丁即可，无需联用甲硝唑。此次调查发现，产科联合用药情况明显改善。2012 年我院调整了35 种常用抗菌药物的品规，此后头孢替安的用量明显上升。调查结果显示，部分科室习惯性使用高阶档药物作为预防性用药。药师查阅药品说明书，发现头孢替安可影响凝血功能，偶尔可出现急性肾衰竭等严重肾功能障碍及胆红素、乳酸脱氢酶、γ-谷氨酰转肽酶增高等不良反应，作为外科围术期预防性用药存在风险，使用不合理，故药师进行了干预。

3.3 给药时间及疗程

《指导原则》规定，除产科剖宫产术预防性用药可在断脐后，其余手术均需在术前0.5 ～2 h 或麻醉开始时给药，总预防性用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h。干预后，个别科室仍存在术前给药时间不合理及疗程偏长的情况。医师反馈为医嘱时间正确而护士执行时间有误，是由电子病历系统引起的。临床药师已与计算机中心进行沟通，该问题有望解决。同时，临床药师加强了宣教，围术期长期使用抗菌药物并不能有效降低切口感染发生率，反而会加重耐药菌的产生［9-10］。术后可复查血象、监测体温，若白细胞计数＞12.0 × 109/L 或术后间隔4 h 测体温连续2 次超过38 ℃，可根据病原学进行抗感染治疗;如无，则必须坚持总预防性用药时间不超过24 h 的规定。

综上所述，我院临床药师的干预在提高围术期预防性使用抗菌药物的合理性方面取得了一定的成效。临床药师对致病菌进行正确判断、合理选择抗菌药物，对患者术中及术后病情变化进行正确分析、判断和评估后，提供安全、有效的抗菌方案，得到了医师和患者的认同，利于临床药学工作的开展［11］。干预措施的实施是一个持续改进的过程，需要上级部门的支持、临床科室的配合及临床药师不断加深自身学习［12-15］。今后，临床药师将继续加强宣教工作，做到干预更及时、范围更广泛;同时，临床药师将就如何降低患者的医疗费用、节约医疗资源进行干预研究。

［1］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285 号.2004-08-19.

［2］ 卫生部办公厅. 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38 号.2009-03-23.

［3］ 卫生部.抗菌药物临床应用管理办法［S］. 卫生部令第84 号.2012-04-20.

［4］ 卫生部办公厅.关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］.卫办医政发［2012］32 号.2012-03-05.

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