新生儿重症监护室病原菌监测及耐药性分析

汪 洋 ，徐 喆，王小玲，朱正飞#(. 马鞍山市妇幼保健院药械科，安徽 马鞍山 43000;.马鞍山市妇幼保健院院感办，安徽 马鞍山 43000)

新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)是集中治疗危重新生儿的病室，新生儿感染是NICU 常见并发症，死亡率高［1］。随着围产医学的发展，极低体质量儿存活率的提高以及广谱抗菌药物长期应用、侵袭性操作的开展，新生儿感染率增加。由于抗菌药物耐药率的增加而继发的不合理用药情况，可能导致更多治疗失败，使NICU 针对感染治疗的问题变得尤为棘手［2］。本研究分析马鞍山市妇幼保健院(以下简称“我院”)NICU 病原菌分布及耐药情况，以指导临床用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院NICU 于2013 年共送检标本3 802 份，主要为血液、脑脊液、痰和脐分泌物。

1.2 药品与试剂

BacT/Alert3D 血培养仪、血液增菌培养瓶、35 ℃孵育箱、VITEK-2V 仪器自动鉴定分析仪等，以上设备均购自法国生物梅里埃公司。细菌的分离、培养及鉴定方法按《全国临床检验操作规程》(3 版)进行操作［3］，药敏测试用纸片扩散法，药敏结果参照NCCLS M100-S9 标准进行判断。金黄色葡萄球菌ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 35218、肺炎克雷伯菌ATCC 700603，以上菌株均购自卫生部临床检验中心。

1.3 统计学方法

采用世界卫生组织细菌耐药性监测网提供的WHONET 5.3 软件进行数据的统计分析。

2 结果

2.1 病原菌的分离和构成

3 802 份标本中，分离出常见病原菌308 株，分离率为8.10%，病原菌主要分离自血液标本。其中，革兰阳性球菌占54.22%，以凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)最多(占17.86%)，其次为金黄色葡萄球菌(占11.36%)和溶血葡萄球菌(占7.79%);革兰阴性杆菌占45.78%，排在前3 位的是大肠埃希菌(占22.40%)、肺炎克雷伯菌(占12.01%)、铜绿假单胞菌(占5.19%)，支原体、真菌不在此次统计范围内，病原菌分布构成比见表1。

2.2 主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药情况分析

革兰阳性菌中最常见为CNS，对红霉素耐药率为80.00%，对头孢唑啉、阿莫西林/克拉维酸钾耐药率为69.09%;金黄色葡萄球菌对红霉素耐药率为71.14%，对克林霉素耐药率为62.86%;溶血葡萄球菌对克林霉素、链阳性菌素、庆大霉素耐药率高达100.00%，对氯霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星、复方新诺明、四环素、青霉素耐药率为76.19%，各菌株均未发现对万古霉素耐药菌株，见表2。

2.3 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药情况分析

常见革兰阴性菌中大肠埃希菌对除头孢他啶、头孢呋肟、头孢西丁外的第3、4代头孢菌素、氨曲南、广谱青霉素类及结构相似的β-内酰胺类药物耐药率大于40%，对碳青霉烯类仍敏感，见表3，其它革兰阴性菌耐药率较低。

2.4 多重耐药菌检出情况

多重耐药菌主要为大肠埃希菌，见表4。

表1 病原菌的分布构成比Table 1 The distribution of pathogenic bacteria composition proportion

表2 主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率Tab 2 Drug resistance rate of major gram-positive bacteria to the commonly used antibiotics

表3 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药情况分析Tab 3 Drug resistance rate of major gram-negative bacteria to the commonly used antibiotics

表4 多重耐药菌检出情况Tab 4 The detection rates of multi-drug resistance strains

3 讨论

由于医院感染的发生率呈逐年增加趋势，并且各种病原菌谱也在不断变化，使得NICU 内发生的医院感染较难避免。研究结果表明，革兰阳性球菌是我院NICU 内感染主要病原菌。目前，CNS 已经成为导致国内外NICU 内感染的重要病原菌。新生儿为特殊群体，免疫功能低下，黏膜屏障功能脆弱，定植于其皮肤和黏膜上的条件致病(表皮葡萄球菌)，在对病重患儿进行气管插管、动静脉置管等操作的过程中，甚至是皮肤黏膜损伤感染等情况，随时可能成为引发NICU 内感染的重要病原菌［4-5］。近年来，CNS 在我院NICU 院内感染呈逐年上升趋势，居于院内感染革兰阳性菌的首位，与国内外研究类似［6-7］，且多重耐药菌中，CNS 对青霉素类和红霉素类抗菌药物表现出高度耐药。糖肽类抗菌药物的使用率逐渐升高，虽然我院NICU 尚未发现对万古霉素呈现耐药的革兰阳性球菌，但过度应用万古霉素有可能导致常见的革兰阳性球菌产生耐药性，如表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌等［8-9］。因此，Rubin LG 等［10］指出，对于经验性应用万古霉素的情况应尽量避免，即使在2 次血培养确诊为革兰阳性球菌感染后，也需要限制万古霉素的应用时间(一般为7 ～10 d)。由于条件致病菌的致病特点，最好的预防方法是着力于传播途径上，加强对已进行有创操作的患儿的护理，牢固树立洗手、消毒、隔离、无菌操作等观念，并且通过降低床位的使用率，减小患者的密度，保证合理的人员配备等方法，也可一定程度上提高医院感染防控措施的依从性。

目前，多重耐药性革兰阴性菌，尤其是产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)大肠杆菌在我院NICU 早产儿院内感染中发生最多，其次是肺炎克雷伯菌，2 者是产ESBL 的主要细菌，可能与3 代头孢菌素在医院内的广泛大量使用有关［11］。ESBL 能水解不耐β-内酰胺酶的青霉素类、头孢菌素类以及单环内酰胺类抗菌药物，并且编码ESBL 的质粒通常同时携带有多种抗菌药物的耐药基因，如大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等，可表现为多重耐药，给临床抗感染治疗带来很大困难［12］。药敏结果显示，肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物仍然敏感，但鉴于碳青霉烯酶的产生，临床应慎重使用碳青霉烯类抗菌药物，如需选用，应严格监测其药敏试验的结果并监测临床使用的疗效情况。非发酵革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌等，对于机械通气的患者可导致呼吸机相关性肺炎的发生，是继肺炎克雷伯菌后常见的院内感染病原菌，应引起院内感染监测人员的密切关注［13-15］。

综上所述，分析研究抗菌药物的耐药率及其流行病学特点，及时、准确地掌握各细菌耐药性动态和分布特点，根据经验治疗、遵循药敏试验结果及时调整用药方案，对于指导临床合理用药及有效治疗，具有非常重要的意义。

［1］ Watson RS，Carcillo JA.Scope and epidemiology of pediatric sepsis［J］.Pediatr Crit Care Med，2005，6(3 Suppl):S3-5.

［2］ 杨青，陈晓，孔海深，等.Mohnarin 2011 年度报告:0 ～14 岁儿童细菌耐药监测［J］.中华医院感染学杂志，2012，22(24):5488-5492.

［3］ 叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程［M］.南京:东南大学出版社，2006:715-883.

［4］ 张辉，姜红.新生儿重症监护室感染病原菌监测及耐药性分析［J］.中华临床医师杂志:电子版，2013，7(9):4081-4086.

［5］ 陈婷，杨力，刘慧，等.新生儿重症监护室常见病原菌分布及耐药性［J］.中国感染控制杂志，2013，12(4):300-303.

［6］ 郭春燕.新生儿败血症病原菌构成及耐药状况的变迁［J］.中国新生儿科杂志，2006，2l:94-96.

［7］ Molina-Cabrillana J，Santana-Reyes C，Hernández J，et al.［Incidence of nosocomial infections at a neonatal intensive care unit:a six-year surveillance study］［J］. Enferm Infecc Microbiol Clin，2006，24(5):307-312.

［8］ Center KJ，Reboli AC，Hubler R，et al. Decreased vancomycin susceptibility of coagulase-negative staphylococci in a neonatal intensive care unit:evidence of spread of Staphylococcus warneri［J］.J Clin Microbiol，2003，41(10):4660-4665.

［9］ Sievert DM，Rudrik JT，Patel JB，et al. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus in the United States，2002-2006［J］. Clin Infect Dis，2008，46(5):668-674.

［10］ Rubin LG，Sánchez PJ，Siegel J，et al. Evaluation and treatment of neonates with suspected late-onset sepsis:a survey of neonatologists'practices［J］.Pediatrics，2002，110(4):e42.

［11］ 李长振，饶菁菁，黄永国，等.儿科常见病原菌分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2013，23(15):3797-3799.

［12］ 陈潇，徐修礼，樊新，等.10941 份血培养标本中病原菌群分布及耐药性分析［J］.中国感染控制杂志，2010，9(4):264-266.

［13］ 崔兰英，路娟，宋熙瑶，等. 重症监护室常见革兰阴性杆菌分布及耐药性［J］.中国感染控制杂志，2011，10(5):373-375.

［14］ 杨海斌.NICU 铜绿假单胞菌菌感染现状调查及对策［J］. 中国新生儿科杂志，2004，19(3):122-124.

［15］ 魏华波，张艳，王志强，等.儿科病房呼吸系统常见病原菌及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2013，23(15):3803-3804，3807.