1 例结核性胸膜炎患者的药学监护

李 荣 (泸州市人民医院药剂科，四川 泸州 646000)

结核性胸膜炎是结核菌侵犯胸膜及其代谢产物进入胸膜腔，而机体正处于超敏状态，引起大量炎性细胞、蛋白质及纤维素渗出的胸膜炎症性疾病，主要治疗机制为排除胸液中细菌及其代谢产物炎性渗出物和致热源。未治疗过的结核性胸膜炎其自然病程一般为4 ～16 周，其中43% ～65%的患者会在若干年后发展为活动性肺结核或肺外结核［1］。结核性胸膜炎病程较长，可在人与人之间传播，且部分患者由于各种原因而中断治疗，给人类健康造成了严重威胁。临床药师对患者进行药学监护，可建立医师、药师、患者及护士间的协作关系，促进患者康复。

1 病例资料

女性患者，39 岁，身高165 cm，体质量57 kg。患者于10 余日前无明显诱因出现右侧下胸部疼痛，无咳嗽、咯痰，当地医院考虑为胸膜炎，给予头孢菌素类抗菌药物治疗2 d，无明显好转;5 d 前出现胸闷、气紧，胸部CT 考虑“结核性胸膜炎”，医师给予利福平0.45 g、1 日1 次，异烟肼0.3 g、1 日1 次，乙胺丁醇0.75 g、1 日1 次，吡嗪酰胺1.5 g、1 日1 次抗结核治疗，服药5 d 后，患者感觉治疗效果不明显而自行停药;3 d 前患者感上述症状加重，遂于泸州市人民医院诊治。结核菌素试验示“+ + ”，结核杆菌脱氧核糖核酸阴性，血沉33 mm/h，否认肝炎、高血压病、糖尿病，门诊以“结核性胸膜炎、继发性肺结核”收治入院。入院体格检查:体温36.6 ℃，呼吸20 次/min，脉 搏 88 次/min，血 压(收 缩 压/舒 张 压)108/58 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)。实验室检查:随机血糖5.3 mmol/L，指尖血氧饱和度为97%;白细胞计数7.4 ×109/L，中性粒细胞百分比为72%、红细胞计数96 g/L、血小板计数4.13×109/L、超敏C 反应蛋白＜1 mg/L。胸水常规检查:浆膜黏蛋白定性试验阳性、pH=7.0，有核细胞计数900 ×106/L、中性粒细胞百分比为13%、淋巴细胞百分比为84%、间皮细胞百分比为3%。胸水生化检查:腺苷脱氨酶37.1 U/L、肺瘤恶性淋巴瘤609.8 mg/L。行纤维支气管镜灌洗液涂片、抗酸杆菌培养，未见明显异常。入院诊断:结核性胸膜炎，继发性肺结核。

患者入院后给予2 个月强化期异烟肼0.6 g、利福平0.45 g、吡嗪酰胺1.5 g 和4 个月巩固期异烟肼0.6 g、利福平0.45 g 治疗，左氧氟沙星注射液0.4 g/d 抗结核治疗;痰热清注射液20 ml+5%葡萄糖注射液250 ml 静脉滴注以清热祛痰;转化糖电解质注射液500 ml 静脉滴注以维持平衡;维生素B6片改善神经功能;醋酸泼尼松片30 mg/d 治疗胸膜黏连;右美沙芬缓释混悬液10 ml、1 日2 次镇咳等对症支持治疗。经过22 d 的治疗，患者胸腔渗出液明显减少，病情好转稳定出院。

2 抗结核治疗方案

2.1 联合治疗方案

根据《肺结核诊断和治疗指南》，该患者症状典型，但未培养出病原菌，也无药物敏感性试验结果支持，属于诊断性抗结核治疗且属于初治肺结核［2］。结核性胸膜炎药物治疗沿用肺结核治疗方法，即异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和盐酸乙胺醇联合用药(2 个月强化期异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和4 个月巩固期异烟肼、利福平)，强化期2 ～3 个月，总疗程应不少于6 个月［3］。

2.2 用药疗程

世界卫生组织推荐的未获得(或缺乏)药物敏感性试验结果但临床考虑耐多药肺结核时，强化期至少3 个月，巩固期至少18 个月，采取每日用药，总疗程21 个月以上。该患者先按总疗程6 个月治疗，根据治疗效果调整治疗方案及疗程。

3 药学监护

3.1 用药教育

据调查，30%的结核病患者对结核病相关知识知晓而依从性不高，69.41%的患者对结核病相关知识不知晓而依从性不佳，说明患者服药依从性与其掌握肺结核病知识的程度呈正比［4］。该患者入院时，临床药师与患者面对面接触、交流，切实体现对患者的关怀，使患者由治疗前的焦虑、怀疑逐渐转变为接受治疗方案，建立了信任感。治疗中，向患者介绍每种药的作用特点、用法及用量、服药时间、注意事项等，使其更容易接受和配合治疗，提高了其服药的依从性，增强了其战胜疾病的信心。

3.2 抗结核药致不良反应的药学监护

3.2.1 肝损害的药学监护:肝损害是我国患者中断治疗的常见因素，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等均具有肝脏毒性，主要引起转氨酶升高或伴有胆红素升高［5］。尤其对曾患有乙型病毒性肝炎的患者，服用抗结核药可导致肝损害加重或病情复发，为进一步治疗带来困难。利福平为肝药酶诱导剂，可使肝酶活性增强，与异烟肼合用可使异烟肼代谢加快，导致转氨酶升高，甚至发生急性肝衰竭，危及生命。肝损害一般发生在最初治疗2 个月内，故开始治疗的第1 个月应加强肝功能监测［6］。当发生肝损害时，必要时加用保肝药或停用抗结核药。临床药师查阅资料后与医师沟通，并告知患者早晨服用利福平，其他药物夜间服用，因为夜间肝药酶活性降低，使异烟肼代谢变慢，可预防和减少肝损害的发生［7］。

3.2.2 神经系统损害的药学监护:异烟肼、乙胺丁醇、左氧氟沙星均会引起失眠、头痛、神经末梢炎等症状。异烟肼还会引起中枢神经兴奋、记忆减退，其诱发癫痫及精神病的发生率为1% ～5%。大剂量的异烟肼可使维生素B6从肾脏排除，引起体内维生素B6缺乏，可导致手指、脚趾发生末梢神经炎，产生麻木感。资料表明，给予维生素B6片1 日50 ～100 mg 可改善麻木症状，临床药师考虑到患者的体质及不良反应的程度，采用10 mg、1 日3 次给药，治疗7 d 后，患者手指麻木感消失。右美沙芬缓释混悬液效果缓慢、维持时间长，应1 次10 ml、1 日2 次给药;临床药师嘱咐患者该药会引起头晕、头痛、嗜睡、食欲不振及恶心等不良反应，因此，服药期间不能服用含有酒精的饮料及药品。

3.3 耐药性结核的治疗药物选择与监护

患者入院初始治疗2 周后胸腔积液仍多，考虑耐药结核性胸膜炎的可能性大，结合患者情况，加用左氧氟沙星0.4 g，并将异烟肼、利福平加量至0.6 g，加大治疗强度。由于耐药菌株的增多，新的抗菌药物也不断被用于抗结核治疗，如利福喷丁、环丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星等，但这些药物的效果与一线药物相比仍有待评价［8］。药师建议加用左氧氟沙星胶囊0.4 g 治疗，左氧氟沙星可在结核杆菌脱氧核糖核酸复制过程的起始阶段使其出现松弛和解结现象，而在其复制的末期又使得母链脱氧核糖核酸与新合成链互相发生缠绕，形成打结或连环等异常结构，从而起到抗结核杆菌的作用。左氧氟沙星与吡嗪酰胺合用对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用，长期应用的安全性和肝耐受性也较好，对结核分枝杆菌具有最强的杀、灭菌活性及缩短肺结核疗程的潜力［9-10］。

3.4 糖皮质激素的用药监护

结核性胸膜炎早期胸膜充血、水肿，白细胞浸润，随后淋巴细胞增多、胸膜内皮细胞脱落，其表面有纤维蛋白渗出，继之浆液渗出，形成胸腔积液;大量纤维蛋白沉积，可使胸膜肥厚、黏连、机化、收缩包裹肺脏，牵拉致使胸廓变形 严重影响呼吸功能。糖皮质激素具有免疫抑制作用，能拮抗体内炎症介质的释放，稳定溶酶体膜，减轻线粒体的氧化损伤，减少炎症介质持续释放而引起的胸膜通透性增高，促进胸膜炎症的消退，还可减轻机体的变态反应及炎症反应［11］。糖皮质激素主要会引起血糖异常、水钠潴留、低钾血症和中枢神经系统紊乱等。为保证疗效、改善病情，临床药师建议给予短期糖皮质激素治疗，口服泼尼松片30 mg/d，2 周后每周减少5 mg 直至10 mg/d，再维持2 周后停药，并写好卡片提醒患者注意按时减量［12］。另外，临床也有使用胸腔内注射尿激酶、链霉素和白细胞介素2 等防治胸膜黏连的报道［13］。

3.5 胸腔积液及相关镇咳、平喘治疗的监护

3.5.1 胸腔积液治疗的监护:由于该患者胸腔积液生成量大且快，每周可抽4 ～5 次，最多一次抽出胸腔积液1 040 ml。在抽液时曾发生胸膜反应1 次，表现为诉头晕、冷战、面色苍白、胸闷、血压下降，立即停止抽液，皮下注射0.1% 肾上腺素0.5 ml，休息后缓解，因此，应注意每次抽液量控制在1 000 ml内。胸腔穿刺抽液是治疗结核性胸膜炎最重要的治疗措施之一，可使受压的肺复张，减轻压迫与中毒症状，改善呼吸，防止胸腔积液中纤维蛋白沉积及包裹性胸膜炎发生，减少胸膜肥厚与黏连，结核性胸膜炎经过抗结核及抽胸水治疗可治愈［14］。

3.5.2 镇咳、平喘的用药监护:该患者入院以来主要为干咳少痰，无禁忌证，故选择中枢性镇咳药右美沙芬缓释混悬液10 ml、1 日2 次口服止咳，嘱患者勿食用含酒精饮食，避免抑制中枢而产生不良反应;同时，联合痰热清注射液20 ml 以清热、祛痰、解毒。中药注射剂的不良反应较多且后果严重，药师告知患者在滴注痰热清注射液时若出现皮疹、胸闷、恶心等反应，应立即呼叫医护人员;药师提醒责任护士注意滴速应不超过40 滴/min，并应在开始滴注20 min 内加强巡视，确保安全用药。

3.6 营养支持与体液平衡

结核性胸膜炎与肺结核均为由结核分枝杆菌引起的慢性消耗性疾病，近期研究表明，在常规饮食的基础上给予复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、脂溶性与水溶性维生素、多种微量元素等静脉营养支持治疗，尤其补充足够的蛋白质，可提高患者的免疫功能，减少负氮平衡，缩短住院时间［15-16］。由于该患者治疗前血清蛋白质＞35 g/L，因此，仅给予转化糖电解质注射液补液支持治疗，由于该药含有果糖，故在使用时监测了患者的尿酸，以免引起乳酸中毒。在饮食及生活方面，药师交代患者家属多开导、关心患者，提供含高蛋白的营养食物，适当多饮水以加强药物的排泄等，保证了治疗效果。

综上所述，由于抗结核药联合应用的不良反应较多、临床用药时间长、化疗药毒性大、患者用药知识缺乏及依从性差等，急需临床药师加入治疗团队。临床药师本着“以患者为中心”的服务态度，着手服药前评估，为患者制定安全、有效的化疗方案，指导患者开展自我监测不良反应;同时，药师也对患者的治疗过程进行监测，及时处理药害事件，出院后按期随访复查;面对面地对患者进行用药教育，使患者产生对临床药师的信任感，提高了服药的依从性，有利于协助医师提高药物治疗的安全性和有效性。

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