抚触对正常婴幼儿早期生长发育影响的Meta分析

王敏，孙慧敏，阮娟

（1.武汉大学中南医院 护理部，湖北 武汉430071；2.华中科技大学同济医学院附属精神卫生中心 创伤病房，湖北 武汉430000）

抚触是一种具有悠久历史的医疗技术及辅助治疗手段。婴儿抚触是指在科学的指导下，对婴儿皮肤进行有次序和讲究手法的抚摩，这种温和的刺激通过皮肤感受器传到婴幼儿的大脑皮层，激发积极的生理和心理反应，以达到促进婴幼儿健康生长发育的目的［1］。它在婴儿认识和探索外界奥秘的过程中发挥了重要的作用，也是增进婴幼儿与家人亲密关系的重要途径［2］。早期研究发现，抚触不仅可以显著增加早产儿的血流量、改善血液循环状态、提高血红蛋白含量，还可以降低新生儿的血糖水平，促进早产儿的生长发育，缩短其住院时间［1，3－4］。 之 后 ，抚 触 因 其 成 本 低 、无 不 良 反 应 且操作简单易于被接受等特点，越来越多地被国内外学者运用于正常婴幼儿的早期干预研究中。然而，这些研究的质量参差不齐、结果不一，而且结局指标多样，因此本研究采用Meta分析的方法系统评价抚触对正常婴幼儿早期生长发育的影响，为临床实践提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 （1）研究设计为随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），无论其是否采用分配隐藏或者盲法。（2）抚触干预组和对照组的婴幼儿人口统计学资料基本一致，具有可比性。（3）对照组与干预组接受相同的常规护理；与此同时，抚触干预组的婴幼儿接受抚触疗法，每天至少1次，每次不少于10min，持续时间不少于4周。（4）结局指标：①头围；②身高；③体质量；④睡眠时间；⑤每日摄入奶量；⑥血红蛋白；⑦血糖。

1.2 文献排除标准 （1）重复文献；（2）无明确分组人数；（3）原始研究中的数据无法通过统计学软件转化或应用；（4）仅有摘要，未能获得全文者。

1.3 检索策略 文献检索起止时间设定为2000年1月至2014年6月。数据库为PubMed、EBSCO、Springer、Elsevier、Google学术、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方学术会议论文全文数据库和维普中文科技期刊全文数据库（VIP）。英文检索词为“massage、massage therapy、touch、infants、neonate、newborn、physical growth、weight、height”，中文检索词为“抚触、抚触疗法、婴幼儿、生长发育”，并根据纳入文献追溯其参考文献。

1.4 文献质量评价 由2名经过统一培训的研究人员，以Cochrane系统评价手册［5］推荐的质量评价标准为依据，对纳入的文献独立进行偏倚风险评估。评估的方法学标准主要针对以下7个方面：（1）随机分配的产生；（2）分配隐藏；（3）对研究对象以及方案实施者采用盲法；（4）对资料收集和评估人员实施盲法；（5）不完整结果数据；（6）选择性报告结果；（7）其他偏倚来源。研究人员根据以上标准进行评估，结果有分歧时征求第三方意见，最终达成一致结论。根据以上7条评价标准，分为高偏倚风险、低偏倚风险以及不清楚。完全满足低偏倚风险的为A级；部分满足（满足1条或1条以上的标准）为B级；完全不满足为C级，此类文献将被排除。

1.5 资料提取 阅读全文后，2名研究人员分别独立提取资料，并相互交叉进行核对。用统一设计的表格对研究数据进行提取，包括第一作者、发表年限、研究的国家及地区、干预组与对照组样本量、干预措施、干预时间、具体结局指标等。

1.6 统计学处理 使用Revman 5.1统计软件对资料进行综合分析。本研究均为计量资料，采用加权均数差（weighted mean difference，WMD）和95%可信区间（confidence interval，CI）对数据进行表述。对研究中的各结局指标进行异质性检验，若P＞0.10、I2＜50%，则认为各研究同质性较好，选择固定效应模型（fixed effects model）；若P≤0.10、I2＞50%，则认为研究间存在异质性，则采用随机效应模型（random effects model）。采用敏感性分析来检验结果的稳定性，若逐个剔除研究，对结果无影响，则表明结果稳定性较好；使用漏斗图来评估各研究是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 开始检出相关文献337篇，其中英文146篇、中文191篇。阅读文题，剔除明显不符合纳入标准和重复发表的文献274篇，再剔除数据不详的29篇，进一步查找和阅读全文以及文后参考文献，排除统计数据无法转化和使用的文献，最终纳入17篇文献（中文14篇、英文3篇）。所有纳入研究的具体情况见表1。

2.2 纳入研究的质量评价 根据Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估方法，对纳入的17项研究进行偏倚风险的评估和判断，结果均为B级，具体情况见表2。（1）在随机分组方面，所有纳入的研究都提到“随机分组”，但仅有2项研究依据“随机数字表”［4］和“抛硬币”［6］，判定为低风险；有2项研究描述为“按住 院 尾 号 ”［9］和 “住 院 顺 序 ”［13］，判 断 为 “高 风险”；其他研究对随机方法的实施没有进行详细的描述，根据文中提供的信息，仍不能判断随机的真假，判定为“不清楚”。（2）纳入的所有研究对是否实行隐蔽分组均未进行报道，从文中提供的信息，仍不能判断，因此判定为“不清楚”。（3）为保证研究的可比性，试验组和干预组最好由相同的实施者进行，但由于抚触疗法无法做到对操作者使用盲法，在此方面均为“高风险”；在评价者盲法方面，经阅读全文进行判断，有3项研究［10，12，15］报告了对评估者进行盲法，判定为“低风险”；其余研究均未发现对评估者进行盲法的报道，从文中提供的信息也不能做出判断，因此判定为“不清楚”。（4）有2项研究存在失访或退出情况，其中1项研究［6］采用了意向性分析，经阅读文中信息，判定为“低风险”；1项研究［15］未采用意向性分析，判定为“高风险”。其余研究无失访及退出，提供了完整的研究数据，并且未发现存在选择性报告结果，判定为“低风险”。（5）对于其他偏倚，由于不能根据文中信息进行准确的判断，所以全部选择“不清楚”。

表1 纳入研究的一般情况

表2 纳入文章的偏倚风险评估

2.3 抚触对婴幼儿生长发育的影响

2.3.1 抚触对头围的影响 有10项研究比较了抚触对婴幼儿头围发育的影响，共1386例，抚触干预组697例和对照组689例。经检验，研究间存在异质性（P＜0.01，I2＝85%），故采用随机效应模型。Meta分析结果（图1）显示，与对照组比较，实施抚触干预可以促进婴幼儿头围的发育［WMD＝1.11，95%CI（0.76，1.47），P＜0.05］。漏斗图显示，各点分布大致对称，受文献发表偏倚影响的可能性较小，基本可以忽略对合并效应量的影响。

2.3.2 抚触对身高的影响 有11项研究比较了抚触对婴幼儿身高发育的影响，共1438例，抚触干预组723例和对照组715例。经检验，研究间存在异质性（P＜0.01，I2＝84%），故采用随机效应模型。Meta分析结果（图2）显示，与对照组比较，实施抚触干预可以促进婴幼儿身高的发育［WMD＝1.33，95%CI（0.85，1.82），P＜0.05］。漏斗图显示，各点分布大致对称，受文献发表偏倚影响的可能性较小，基本可以忽略对合并效应量的影响。

2.3.3 抚触对体质量的影响 有15项研究比较了抚触对婴幼儿体质量发育的影响，共1908例，抚触干预组958例和对照组950例。经检验，研究间存在异质性（P＜0.01，I2＝81%），故采用随机效应模型。Meta分析结果（图3）显示，与对照组比较，实施抚触干预可以促进婴幼儿体质量的发育［WMD＝501.93，95%CI（420.29，583.58），P＜0.05］。漏斗图显示，各点分布欠对称，文献的选择可能存在一定的偏倚性。

图1 抚触对婴幼儿头围的影响

图2 抚触对婴幼儿身高的影响

图3 抚触对婴幼儿体质量的影响

2.3.4 抚触对睡眠时间的影响 有6项研究比较了抚触对婴幼儿睡眠时间的影响，共1818例，抚触干预组959例和对照组959例。经检验，研究间存在异质性（P＜0.01，I2＝99%），故采用随机效应模型。Meta分析结果（图4）显示，与对照组比较，实施抚触干预可以增加婴幼儿的睡眠时间［WMD＝1.51，95%CI（1.45，1.58），P＜0.05］。漏斗图显示，各点分布大致对称，受文献发表偏倚影响的可能性较小，基本可以忽略对合并效应量的影响。

图4 抚触对婴幼儿睡眠时间的影响

2.3.5 抚触对每日摄入奶量的影响 有4项研究比较了抚触对婴幼儿每日摄入奶量的影响，共294例，抚触干预组147例和对照组147例。经检验，研究间存在异质性（P＜0.01，I2＝85%），故采用随机效应模型。Meta分析结果（图5）显示，与对照组比较，实施抚触干预可以增加婴幼儿每日的摄入奶量［WMD＝69.09，95%CI（20.40，117.78），P＜0.05］。由于纳入文献较少，故未做漏斗图分析。

图5 抚触对婴幼儿每日摄入奶量的影响

2.3.6 抚触对血红蛋白及血糖的影响 对于血红蛋白以及血糖这两个结局指标，因每个指标中仅纳入了2篇文献，且均为中文，文献质量不高，因此并未对数据进行合并。

3 讨论

3.1 抚触对婴幼儿生长发育影响的效果评价 目前用于评价抚触对婴幼儿生长发育影响的指标有很多，本研究主要选取的指标有头围、身长、体质量、睡眠时间、每日摄入奶量、血红蛋白含量以及血糖。通过Meta分析发现，接受抚触干预的婴幼儿在前5个指标上与对照组的差异均具有统计学意义，说明抚触干预在婴幼儿早期生长发育过程中具有重要作用。本研究中，针对存在异质性的结局指标，使用敏感性分析，逐个剔除相关研究来验证合并结果的稳定性，发现均未对原结果产生影响，这表明本研究中的各结局指标具有一定的稳定性。皮肤作为婴幼儿面积最大的感觉器官，在新生儿接触外界事物的过程中，起着非常重要的作用［22］。抚触通过作用于婴幼儿的皮肤，不仅给予婴幼儿肠胃温和的刺激，有助于促进胃肠相关激素的分泌，增强婴幼儿的消化吸收功能，从而促进婴幼儿每日摄入奶量的增加；还能促进迷走神经活动，从而刺激胰岛素的产生，达到降低血糖的作用，这同时也会增加新生儿的摄入奶量，促进婴幼儿的生长发育［23］。最初婴幼儿的睡眠周期不固定，惊醒的情况时有发生，通过对婴幼儿的抚触，有助于改善其睡眠质量，增加婴幼儿的睡眠时间，使婴幼儿的头围、体质量、身长以及血红蛋白含量增加，从而进一步增强婴幼儿的免疫功能，促进其生长发育。

3.2 偏倚风险来源分析 从研究设计上看，由于该护理干预措施的特殊性，很难做到实施者和受试者盲法，故所有研究均未对研究对象以及方案实施者进行盲法，因此判断该风险时，选择“高风险”。在评估者盲法方面，所有人员需经过统一培训才可进行数据的测量与评估，但仅有3篇文献对资料收集和评估人员实施了盲法，可能会造成研究结果的偏倚。2项研究按照“住院尾号”［9］和“住院顺序”［13］进行随机分组，很显然，这是“假随机”，因此判断其随机分配方案为“否”；随机分配能否进行并不影响实施分配方案的隐藏，所以在判断分配隐藏方案和其他偏倚来源时，因不能根据文中提到的信息进行判断，故选择“不清楚”。从研究对象上看，由于国内外关于婴幼儿抚触疗法的高质量研究有限，所纳入研究在样本和方法学上存在异质性，研究对象虽均为正常足月婴幼儿，但是既有自然分娩［11，15］、也有剖宫产［17，19，21］，甚至同一 项 研 究 中 既 有 自 然 分 娩 也 有 选择性剖宫产［16］，还有若干文献并未对此做详细说明，只提及是正常足月［4，6－10，12－14，18，20］。从干预措施上看，不同研究干预的次数和时长不统一，次数1～3次不等，每次干预时间10～20min不等，回访时间4～6周不等，以上原因对临床异质性都可能存在一定的影响。

3.3 本研究的局限性及启示 在本次研究中发现，由于结局指标不统一，以及报道欠规范，使得有些数据不能进行合并使用，建议今后的研究能够严格按照统一标准［24］进行基线数据和随访结果的统计。其次，由于纳入文献有限，尚有一些重要的结局指标未能进行统计分析，如血胆红素以及神经智能方面的指标。再次，在进行数据整理和分析的过程中，笔者发现国外在抚触干预中存在一定的阴性结果，而国内文献报道情况正好相反，可能是阴性结果的研究论文在国内较难发表，也可能是研究者对实验结果存在错误的认识，不认为阴性结果也是一种研究结论，这在一定程度上会影响合并效应的客观性和准确性。最后，本研究检索的语言为中英文，可能存在其他语种文献难以收录的情况，造成文献收录不全。

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