肾透明细胞癌孤立骨转移的治疗

吕 栋,毛东方,周云飞

(开封市中心医院外科,河南开封475000)

肾透明细胞癌孤立骨转移的治疗

吕 栋,毛东方,周云飞

(开封市中心医院外科,河南开封475000)

目的探讨肾透明细胞癌孤立骨转移的治疗及预后。方法回顾性分析5例肾透明细胞癌孤立骨转移患者治疗的临床资料。本组5例,男4例,女1例,发病年龄43～71岁。转移部位:腰椎1例,肋骨1例,肱骨2例,锁骨1例。4例手术切除患肾及转移瘤,1例经靶向治疗后手术切除患肾及转移瘤。结果随访16 mon～5 a,3例存活大于5 a,1例已存活超过3 a,1例肾切除术后16 mon死亡。结论对肾透明细胞癌孤立骨转移瘤和局部复发灶应积极手术切除,可以延长患者生存期和提高生活质量。

肾透明细胞癌;骨转移;治疗

开封市中心医院于2001年至2013年治疗肾透明细胞癌孤立骨转移患者5例。现报告如下,并结合文献分析肾透明细胞癌孤立骨转移的治疗及预后。

1 资料与方法

患者5例,男4例,女1例,发病时年龄43～71岁。病理证实均为肾透明细胞癌。转移部位:腰椎转移1例,因肿瘤较大,行靶向治疗3 mon后施行手术切除患肾及转移瘤。肋骨转移1例,肱骨2例(均为右肱骨),锁骨1例,均为孤立转移。均施行手术切除患肾及转移瘤。

2 结果

随访16 mon～5 a,3例存活大于5 a,1例存活超过3 a,1例肾切除术后16 mon死亡,见表1。

表1 5例肾透明细胞癌孤立骨转移患者的临床资料

3 讨论

肾透明细胞癌约占全球所有肿瘤新发病例的2%～3%,每年近10万患者死于肾癌。在中国,肾癌是泌尿生殖系统中发病率仅次于膀胱癌的恶性肿瘤。世界各地肾癌的发病率以平均每年2.5%的速度增加,约25%～30%在发现时已有远处转移,约30%的患者在肾癌根治术后会发生远处转移,总体上有50%～60%的肾癌会出现转移。转移性肾癌不经治疗的5 a生存率为0%～18%[1],预后很差。肾癌可以转移到几乎全身所有器官,最常见的依次为肺、骨、肝、脑和局部复发。其中肺转移约占70%,骨转移约40%,肝转移约20%[2]。患者有5例均发生孤立骨转移,其中1例因肿瘤大,行靶向治疗3 mon后手术切除病肾及转移瘤,16 mon后患者死亡。余均予以手术切除,并获长期存活,尚未见到其他类似报道。

转移性肾透明细胞癌的预后较差,中位生存期6～12 mon,5 a生存率小于10%。多种因素和条件可以影响肾癌的转移和复发,如肿瘤的分期、肿瘤细胞分级、某些肿瘤标记物等。TNM分期系统中,N期肾癌5 a肿瘤特异性生存率为91%,N1期为74%,N2期为67%,N3期为32%。肾癌肿瘤细胞分级也是重要的影响因素,G1级的5 a生存率为89%, G2级为65%,G3级和G4级为46%。对T1期肿瘤,G1级5 a生存率为91%,G2级为83%,G3级为60%,G4级为0%[3]。因此,转移性肾癌的治疗仍是临床上面临的一项重大挑战。肾癌对化疗放疗均不敏感,免疫治疗的反应率亦不高,IFN-A为6%～15%,IL-2为2%～27%[4],因此,我们认为外科手术仍是转移性肾癌的重要治疗手段。

肾透明细胞癌骨转移多表现为疼痛、病理骨折、脊髓压迫等症状,严重影响患者的生活质量。但个别患者表现为局部肿物,并无伴随症状。1例肋骨转移患者,首发为肋骨肿物,经手术切除后,病理为肾透明细胞癌。后经手术切除原发灶,至今存活。JUNG等[5]报道肾癌骨转移患者1 a生存率为49%,5 a生存率为14%,愈后较差。影响肾癌骨转移患者预后的因素为:骨转移距肾癌发生时间＞2 a、单发骨转移、四肢骨骨转移、无骨骼外的转移预后较好。根据以上预后因素将患者分为高危组和低危组,高危组的平均生存期为5 mon,而低危组为30 mon。低危组1 a和5 a生存率为76%和51%,而高危组为21%和0%[5]。对肾透明细胞癌骨转移瘤的手术治疗,以往多认为治疗目的以防止病理性骨折和减轻疼痛为主。但对于低危组转移瘤的手术治疗可显著延长生存期。孤立骨转移瘤的处理在辅助性肾切除或根治性肾癌切除后,可按原发骨肿瘤处理,应对转移瘤行彻底切除,以提高患者的生存期。刘流等[6]提出对术后再次或2次以上出现的骨孤立转移瘤,仍可按原发骨肿瘤处理,可延长生存期。多发病灶,如患者预计生存期较长,全身状况好能够耐受术,仍应积极手术治疗,可以显著提高患者的生存质量。肾癌骨转移多发生在中轴骨骼,特别是脊柱,约5%病例会因胸、腰椎的脊髓受压或病理性骨折而导致截瘫。化疗、放疗以及免疫治疗均不能有效治疗骨转移。对于脊椎转移病灶,应积极手术治疗,防止病理性骨折及截瘫的发生。1例骨转移患者,在原发肾癌发现之前出现骨转移合并肱骨病理骨折,经根治性肾切除和肱骨转移瘤切除后加内固定治疗后,肢体功能恢复,生活质量提高,目前随访5 a,仍存活。

因肾透明细胞癌细胞对细胞毒性药物与放疗均不敏感,所以,长期以来免疫治疗为主要的辅助治疗手段。在使用大剂量白介素-2(IL-2)的临床实验中发现,对治疗后肿瘤出现缓解(14%)的患者而言,治疗可明显延长患者的生存期(＞18 mon)。然而,大剂量1L-2治疗所导致的严重不良反应阻碍了其广泛的临床应用,而采用小剂量IL-2以及干扰素(Interferon,IFN)的临床实验结果则不令人满意[7-8]。因此,长期以来,大剂量IL-2是唯一被美国FDA批准的转移性肾癌治疗方案。近年来,随着对肾癌生物学和分子发病机制的加深理解,相继有多种分子靶向治疗药物问世,在转移性肾癌治疗中取得了令人瞩目的结果。2005年底至2006年初,美国FDA先后批准了索拉非尼(sorafenib)与舒尼替尼(sunitinib)在转移性肾癌治疗中的适应证。1例患者,发现肾透明细胞癌时腰椎转移,因肿瘤巨大,无法切除,故先应用靶向治疗后肿瘤明显缩小,再行手术切除患肾及转移瘤,取得良好的效果。

由于我们病例数太少,难以对影响肾透明细胞癌孤立骨转移患者的远期生存因素进行全面评价。

[1]Janzen N K,Kim H L,figlin R A,et al.Surveillance after radical or partial nephrectomy for localized renal cell carcinoma and management of recurrent disease[J].Urol Clin North Am,2003,30(4):843―852.

[2]Stephenson A J,Chetner M P,Rourke K,et al.Guidelines for the surveillance of localized renal cell carcinoma based on the patterns of relapse after nephrectomy[J].J Urol,2004,172(1):58―62.

[3]Lam J S,Shvarts O,Leppert J T,et al.Renal cell carcino-ma 2005:new frontiers in staging,prognostication and targeted[J].Jurol,2005,173(3):1853―1862.

[4]Coppin C,Porzsolt F,Awa A,et al.Immunotherapy for advanced renal cell cancer[J].Cochrane Database Syst Rev,2005,25(1):1425.

[5]Leibovich B C,Cheville J C,Lohse C M,et al.A scoring algorithm to predict survival for patientswithmetastatic clear cell renal cell carcinoma:a stratification tool for prospective[J].Jurol,2005,147(5):1759―1763.

[6]刘流,梁德江,郝林,等.肾癌骨转移的治疗[J].中华泌尿外科杂志,2002,32(23):288―290.

[7]Yang J C,Sherry,R M,Steinberg,S M,et al.Randomized study of high-dose and low-dose interleukin-2 in patients with metastatic renal cance[J].J Clin Oncol,2003, 21(16):3127.

[8]MCDemlott D F,Regan M M,Clark J I,et al.Randomized phase III trial of high-dose interleukin-2 versus subcutaneous interleukin-2 and interferon in patients with metastatic renal cell carcinoma[J].J Clin Oncol,2005,23 (1):133.

[责任编辑 李武营]

Renal clear cell carcinoma of the isolated treatment of bone metastases

LV Dong，MAO Dongfang，ZHOU Yunfei
（Surgery Depɑrtment of Kɑifeng centrɑl Hospitɑl，Kɑifeng，Henɑn 475000，Chinɑ）

ObjectiveTo investigate the renal clear cell carcinoma isolation treatment and prognosis of bone metastases.MethodsAll 5 cases of renal clear cell carcinoma were retrospectively analyzed the clinical data of isolated treatment in patients with bone metastases.All 5 cases，4 cases of the male，female in 1 case，onset age 43～71.Transfer area：1 case of lumbar spine，ribs in 1 case，humerus in 2 cases，collarbone in 1 case.4 cases of resection of kidney and metastases，1 case of targeted therapy after surgery resection of kidney and metastases.ResultsWere followed up for 5～16 months，3 cases survived more than 5 years，1 case has survived more than 3 years，1 case died 16 months after nephrectomy.ConclusionRenal clear cell carcinoma isolated bone metastases and local recurrence should actively surgical removal of the oven，can prolong patient survival and improve the quality of life.

Renal clear cell；carcinoma treatment bone；metastases

R737.1

A

1672―7606(2015)04―0277―02

2015-09-12

吕栋(1973―),男,河南泌阳人,副主任医师,从事泌尿外科疾病的诊治工作。