肺泡蛋白沉积症的CT诊断

仵志强473065南阳市第九人民医院影像科

肺泡蛋白沉积症的CT诊断

仵志强
473065南阳市第九人民医院影像科

目的：探讨肺泡蛋白沉积症（PAP）的CT特征及其应用价值。方法：回顾性分析肺泡蛋白沉积症患者13例的临床资料，探讨其影像学特征及CT诊断肺泡蛋白沉积症的应用价值。结果：肺泡蛋白沉积症影像表现主要为双肺弥漫且对称分布的腺泡结节影、斑片影、线状影、网状影、磨玻璃影及大片状非叶段性阴影。结论：肺泡蛋白沉积症无特异性的临床表现，影像学特征较为典型。

肺泡蛋白沉积症；CT；影像学特征

资料与方法

2010年1月-2014年10月收治PAP患者16例，男10例，女6例，年龄19～71岁，中位年龄40岁，病程3个月～2年。临床症状：16例早期均无典型表现，就诊时11例出现咳嗽、咳痰等相关症状，7例同时伴有发热情况，12例存在渐进性呼吸困难，其中4例运动后加重或气促。肺功能检查：16例均呈现不同程度的限制性通气障碍，可伴弥散能力下降及低氧血症。体格检查：4例双肺底可闻及散在Velcro啰音，11例双肺呼吸音减弱且呼吸频率加快，7例存在紫绀，1例无任何阳性体征表现，3例发生杵状指。4例实施开胸肺活检，12例实施支气管肺泡灌洗术（BAL）。

检查方法：16例均给予X线胸片检查（其中8例实施正、侧位X线胸片检查）及CT影像学检查。CT扫描利用飞利浦公司提供型号为Brilliance 16层螺旋CT扫描仪，扫描范围自胸廓入口至肺底部，参数设定：平扫层厚5mm、Pitch 0.935、重建间隔5 mm、矩阵512×512，重建经标准算法，观察方式为肺窗、纵隔窗。薄层重建参数设定：层厚2mm，层距2mm。重建以骨算法实现，观察方式为肺窗。

分析方法：由2名具有丰富经验及专业知识的放射科医师经双盲法阅片，之后与2名呼吸科医师（具有中级或以上职称）结合患者临床表现、体检结果等资料共同确诊病情。

结果

X线胸片主要表现：双肺呈弥漫性基本对称或对称分布的阴影，尤其以中下肺为显著。X线征象主要包括：①10例可见有不同程度的网状影、线影；②5例以边缘较模糊的呈非叶段形态的大片状影为主；③7例以磨玻璃影为主，呈弥漫分布；④4例主要为双侧中下肺分布为主的腺泡斑片影与结节影，大小不等，边缘模糊，密度不均。

组织病理学表现：4例开胸肺活检均未见明显纤维化。①大体表现为肺质地变硬、重量增加，代偿性肺气肿或正常肺组织与病变区混合并存，病变区肺组织呈大片状、腺泡结节、小叶中心结节改变；②显微镜下可见肺泡结构基本正常，Ⅱ型肺泡上皮肥大、增生，胞质内板层小体增多，PAS染色阳性的细颗粒状物质部分充填或充满小气道内及肺泡腔；4例均见间质水肿或炎性细胞的肺泡间隔及小叶间隔增厚。16例BAL检查均见少量巨噬细胞及大量嗜酸性颗粒。

CT平扫及HRCT的主要特征：①16例均未见胸腔积液，纵隔及肺门淋巴结均无明显增大；②磨玻璃影为主：9例表现为边界清楚的双肺对称分布的磨玻璃样影，阴影内可见肺纹理，密度较实变低；③地图样改变：16例中均见典型的地图样改变，肺气肿或正常肺组织与病变肺组织混合并存；④铺路石样和间质增厚改变：16例均可见不同程度的网状影、线影的间质增厚，磨玻璃影和实变影的扩展受到增厚的间质限制而呈多角形、三角形或不规则形，呈典型的铺路石样改变；⑤气腔实变：5例呈非叶段性弥漫分布的大片状实变影，4例为两中下肺分布的腺泡结节、小叶中心结节及小叶实变影。

讨论

PAP的发病情况及检查方法：PAP非常少见，其发病率约十万分之一，由于HRCT的广泛应用，近年来发现率有升高趋势[1]。其病因及发病机制尚不明确，但目前主要倾向于粒-巨细胞集落刺激因子蛋白表达异常和巨噬细胞清除肺泡表面活性物质能力下降两种学说[1]。PAP患者以中年人群居多，患者初期临床表现并不明显，常伴咳嗽症状，由于患者存在个体差异，部分患者可并发低热、胸痛、乏力等症状，病情中后期将表现为以渐进性为特点的呼吸困难，将对临床正确诊断疾病造成一定困难。且有研究显示，PAP胸片检查与其他弥漫性肺疾病具有较多相似之处，临床易出现误诊、漏诊等情况，贻误患者治疗时机并造成严重后果，因此目前大多经BAL和（或）开胸肺活检等有创检查确诊。

截至目前，PAP首选且有效的治疗方法是利用BAL有效松解黏附在肺泡腔或小气道内的蛋白物质，但此治疗方法需要反复多次实施，给患者造成较大痛苦，不利于其积极接受治疗，且术后复发率较高，预后效果较差。随着临床医学水平不断提高，利用外源性粒-巨细胞集落刺激因子治疗PAP已在临床推广使用，但此法治疗机理尚未完全明确，仍需在今后实际工作中深入探讨。因此提示正确诊断是保障PAP患者疗效及预后的必要前提条件。开胸肺活检是以往临床诊断PAP的金标准，但此法安全性较低、术后并发症多，患者将遭受较大痛苦，不利于临床积极开展此项诊断工作。由上述可知，影像学检查（线片、CT等）结合实验室检查（痰液）仍是目前临床用于诊断PAP的首选方式[2]，故在BAL检查前的影像学诊断尤为重要。

PAP的影像学特征及病理学基础：PAP的组织病理改变是影像学表现的基础，故讨论两者的关系是提出正确诊断的前提。通过PAP的影像学表现可以准确观察病变的分布特征及形态，在较大程度上反映了PAP的病理学特征。本研究中16例均在灌洗液中或气管腔内发现少量巨噬细胞及大量嗜酸性颗粒，表明磨玻璃影或实变影是因部分或完全充填该物质而致。本研究中4例开胸肺活检表现为病变区域肺组织呈腺泡结节、小叶结节及大片状改变，影像学表现为大片状实变影、斑片状影、腺泡结节影；代偿性肺气肿或正常肺组织与上述病理改变交互并存，其影像改变为代偿性肺气肿或正常肺实质和实变影所形成的低密度影混合存在，呈地图样分布。显微镜下见远侧气道内及肺泡腔内部分或完全充填PAS染色阳性物质，其影像改变是斑片状、结节状、片状实变阴影或磨玻璃影；4例均见小叶内间隔、小叶间隔增厚，其影像表现为网状影、线状影，充填物质因增厚间隔的限制不易扩散而使其边缘锐利，HRCT上表现为多角形、三角形及不规则形，犹如“铺路石样”改变。

PAP的鉴别诊断：PAP需要与其他影像学表现为弥漫性磨玻璃影、实变影的疾病相鉴别。当弥漫性磨玻璃影沿肺的外围部分布同时伴有间质增厚、纤维化时，可考虑为间质性肺炎、结缔组织性疾病。当弥漫性磨玻璃影按照叶段分布并伴有小叶中心结节、腺泡结节时，可考虑为过敏性肺炎、肺出血、肺泡癌以及经支气管播散转移的肿瘤等。当弥漫性磨玻璃影呈自上而下、从前往后呈梯度曲线变化时，同时有左心功能不全或肾功能不全时，应考虑为肺水肿。而PAP的弥漫性磨玻璃影常表现为典型的地图样分布和典型的“铺路石”样改变，且双肺对称性分布，是其他弥漫性肺疾病罕见的影像学特征。

综上所述，PAP的CT表现尤其是HRCT表现在一定程度上反映了其组织病理学特征，同时可反映该疾病的严重程度，具有较典型影像学表现，可以为BAL或开胸肺活检提供依据，CT特征结合BAL或开胸肺活检可以明确诊断PAP。

[1] 杨光钊,叶晓雪,李森华.肺泡蛋白沉积症的高分辨率CT表现[J].中华放射学杂志, 2002,36（5）：467-468.

[2] 李至,高艾东,韩洪民.肺泡蛋白沉积症的HRCT诊断[J].中国医学影像学杂志,2007, 15（1）：20-23.

表1 各组研究对象治疗前后血清Hcy、叶酸水平比较（±s）

表1 各组研究对象治疗前后血清Hcy、叶酸水平比较（±s）

组别 例数 Hcy（μmol/L） 叶酸治疗前 治疗后 治疗前 治疗后健康对照组 60 5.18±1.04 4.33±0.95轻型酒精性肝病组 62 14.26±2.35 6.33±3.51 18.15±2.64 4.17±0.82酒精性脂肪肝组 60 16.12±3.65 7.03±4.16 20.06±3.15 5.12±1.49酒精性肝炎组 54 19.27±4.54 7.62±4.83 23.82±4.37 5.81±2.06酒精性肝硬化组 37 29.06±6.19 21.14±5.42 31.48±4.46 14.95±4.27

参考文献

[1] 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病组.酒精性肝病诊疗指南[J].中华肝脏病杂志,2006,14（1）：164.

[2] 杨燕,鲁晓岚.酒精性肝病发病机制研究的最新进展[J].胃肠病学和肝病学杂志,2014, 23（9）：990-991.

[3] 李光富,胡孝斌,郭晓聪,等.同型半胱氨酸对疾病的诊断价值探讨[J].四川医学,2013, 34（1）：152-153.

[4] 门莎莎,田亚平,董振南.同型半胱氨酸在肝脏疾病中的诊断价值[J].军医进修学院学报,2011,32（4）：325-327.

CT diagnosis of pulm onary alveolar proteinosis

Wu Zhiqiang
Imaging Department,the Ninth People's HospitalofNanyang 473065

Objective：To explore the CT characteristics and its application value for pulmonary alveolar proteinosis.Methods：The clinical data of 13 cases with pulmonary alveolar proteinosis were analyzed retrospectively.The imaging characteristics and the application valueof CT in the diagnosisofpulmonary alveolar proteinosiswereexplored.Results：Themainly image performanceof pulmonary alveolar proteinosiswere the symmetrical distribution ofdiffuse pulmonary acinus shadow,patch shadow,linear shadow, reticular shadow,ground glass opacity and large sheet non-leaf segments shadows in lungs.Conclusion：Pulmonary alveolar proteinosishad nonspecific clinicalmanifestationsandmore typical imaging characteristics.

Pulmonary alveolar proteinosis；Computed tomography（CT）；Imaging characteristics

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.27.78