吞咽康复训练治疗脑卒中后隐性误吸的疗效

陈晓锋 李飞祥 李思明 廖洪全 王婧婧广西中医药大学附属瑞康医院神经内科三病区 南宁 530001

吞咽康复训练治疗脑卒中后隐性误吸的疗效

陈晓锋 李飞祥 李思明 廖洪全 王婧婧
广西中医药大学附属瑞康医院神经内科三病区 南宁 530001

目的 观察吞咽康复训练治疗脑卒中后隐性误吸的疗效，以期减少卒中后肺炎发生率。方法 将168例有隐形误吸的脑卒中病人随机分为2组，吞咽康复训练组108例，一般治疗组60例。对2组患者统计住院治疗2周时隐性误吸治疗有效率及PSP的发生率及治疗后1个月、2个月隐性误吸治疗有效率及PSP的新发生率。结果 隐性误吸治疗的有效率，吞咽康复训练组治疗2周、1个月、2个月均显著高于一般治疗组（P＜0.05）；PSP发生率，吞咽康复治疗组治疗2周、1个月、2个月低于一般治疗组（P＜0.01）。结论 通过吞咽康复训练治疗能有效治疗卒中后隐性误吸，同时也可减少卒中后肺炎发生率。

脑卒中后隐性误吸；吞咽康复训练

脑卒中是临床常见病、多发病。我国大规模人群调查显示［1］，脑卒中年发病率109.7～217/10万，患病率719～745.6/10万，病死率116～141.8/10万，存活者致残率约80％，复发率41％，给社会和家庭带来沉重的负担。卒中后肺炎（post-stroke pneumonia，PSP）的发生率为7％～22％，是卒中死亡的重要危险因素［1］，其中吞咽障碍是PSP最常见的危险因素之一，也是致死的重要危险因素，其发生率为37％～78％［2］。吞咽障碍患者约有1/3会发生误吸［3］，根据患者发生误吸时是否存在咳嗽、呛咳症状分为隐性误吸和显性误吸［4］。隐性误吸又称为无症状性误吸，是指食物或液体进入声带水平以下的气道而不出现咳嗽或任何外部体征；显性误吸又称症状性误吸，是指食物或液体进入声带水平以下气道后患者会出现咳嗽或呛咳等症状［5］。本研究通过吞咽康复训练的干预对卒中后存在隐性误吸的患者进行疗效分析并对减少卒中后肺炎发生率进行观察。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008-09—2012-10于广西中医药大学附属瑞康医院神经康复病区收治有隐性误吸的脑卒中患者168例，脑卒中诊断标准按照1996年中华医学会第4届全国脑血管病会议制定的诊断标准，均经头颅CT或MR确诊；经筛选试验和洼田吞咽能力评定法初步评定存在吞咽功能障碍，并经吞咽评估的金标准-电视透视检查（videofluoroseopy，VF）［6］证实有隐性误吸。排除短暂性脑缺血发作、脑肿瘤、神经系统感染、严重肝肾疾病及其他严重内科系统疾病患者。卒中后肺炎诊断标准［7］如下：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现肺部浸润性病变，同时合并2种以上临床感染症状：（1）发热≥38℃；（2）新出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；（3）肺实变体征和（或）湿性啰音；（4）外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、肺不张、肺栓塞等；肺炎病原学诊断标准：应用气管内吸痰留取标本，并进行细菌定量培养，超过106 cfu/m L生长的细菌判断为病原菌。168例患者分为2组，吞咽康复训练组108例，一般治疗组60例（为入院后拒绝吞咽康复训练的患者）。2组患者均为发病后1～6个月脑卒中患者，其性别、年龄、美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）及吞咽障碍评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 吞咽康复训练组除给予传统神经内科治疗外还给予吞咽康复治疗，所有患者在吞咽治疗师的指导下接受治疗，包括：调整患者进食体位；选择合适的食团，改变进食时头的位置；采用冷冻的湿棉签或酸棉签反复刺激患者软聘、咽后壁、舌后根；舌向前、左、右反复伸展使舌肌得到充分的训练，舌骨肌抗阻训练；门德尔松手法延长和提高喉提升，并延长环咽肌打开的时间；声门上吞咽法提高自主气道保护；闭锁声门练习法训练声门等。一般治疗组给予传统神经内科治疗。2组均治疗时间为2个月，2次/d，30min/次，10次/周。

1.3 观察指标及疗效 洼田饮水试验：患者端坐，喝下30mL水，观察所需时间和呛咳情况。1级：能顺利一次在5s内将水咽下；2级：分2次以上不呛咳咽下；3级：能一次咽下但有呛咳；4级：分2次以上咽下但有呛咳；5级：频繁呛咳且不能全部咽下。正常为1级、可疑1级、2级；异常为3、4、5级。治疗前、治疗后2周及治疗后1个月、2个月均以洼田饮水试验评定分级。有效：吞咽障碍明显改善，吞咽分级提高1级及以上；无效：治疗前后无变化。患者入选后第1天均进行吞咽电视透视检查（videofluoroseopy，VF）、肺部X线检查。治疗后2周及治疗后1个月、2个月均进行吞咽电视透视检查、肺部X线检查、血常规检查。统计住院治疗2周时隐性误吸治疗有效率及PSP的发生率及治疗后1个月、2个月隐性误吸治疗有效率及PSP的新发生率。

1.4 统计学方法 应用SSPS 11.5软件对数据进行统计。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表1～3。

表1 治疗2周后2组隐性误吸治疗有效率及PSP 发生率比较 ［n（％）］

表2 治疗1个月后2组隐性误吸治疗有效率及PSP 新发生率比较 ［n（％）］

表3 治疗2个月2组隐性误吸治疗有效率及PSP 新发生率比较 ［n（％）］

3 讨论

脑卒中是神经内科的常见病和多发病，其严重程度是直接影响患者生命和生存质量。临床实践证明，很多脑卒中患者不是死于脑卒中本身，而是死于脑卒中并发症。误吸是脑卒中吞咽障碍患者最严重的危害之一，可导致急性气道阻塞，也是卒中后肺炎的主要原因［8］。在脑卒中后误吸的筛查中，显性误吸一般容易受到重视，得到及时治疗，隐性误吸患者往往被漏诊或被忽略，隐性误吸患者常常伴随着更高的肺炎风险。本研究发现，吞咽康复训练后通过VF检查可以显著减少隐性误吸的发生率，提高吞咽治疗的有效率，显著降低卒中后肺炎的发生率。VF检查能直接观察到受检者吞咽器官的活动状态，从而客观揭示患者吞咽困难的病理机制，被认为是隐性误吸诊断的的金标准［10-12］。本研究还发现康复训练可能提高隐性误吸患者软腭及舌的控制能力，通过软腭及舌的控制能力提高可加强口腔的闭锁能力，防止食物过早进入咽腔引起误吸；可以提高舌骨肌的肌力，舌骨肌肌力提高可以很好带动喉上抬，喉上抬充分可使得会厌返折封住喉口，起到很好的气道保护作用，减少误吸的发生；康复训练还可以通过冰刺激或酸刺激加强舌后根、软腭、咽后壁等器官的感觉刺激，从而改善吞咽启动延迟，也可减少误吸的发生；可以通过声门的闭合功能训练，防止食物进入气道；还可以通过改变食物的性状，改变头的位置等减少误吸的发生。总之，通过康复训练可改善口腔、咽腔、食管等参与吞咽的器官灵活性及协调性，从而减少误吸的发生，可有效减少卒中后肺炎的发生。

综上所述，通过吞咽康复训练治疗能明显改善吞咽功能，同时也可以减少急性期和慢性期的肺炎发生率，隐性误吸临床容易漏诊，故笔者认为在临床诊疗中应高度重视对隐性误吸的诊疗，以期有效降低卒中后肺炎发生率，提高脑卒中救治成功率，改善患者生存质量，建议有条件的医院积极开展吞咽康复治疗。

［1］王维治.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：126.

［2］Han TR，Paik NJ，Park JW.Quantifying swallowing function after stroke：a functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studie［J］.Arch Phys Med Rehabil，2001，82（5）：677-682.

［3］Warnecke T，Teismann I，Meimann W，et al.Assessment of aspiration risk in acute ischaemic stroke-evaluation of the simple swallowing provocation test［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2008，79（3）：312-314.

［4］王拥军.卒中单元［M］.北京：科学技术出版社，2004：153-158.

［5］Hafner G，Neuhuber A，Hirtenfelder S，et al.Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing in intensive care unit patients ［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2008，265（4）：441-446.

［6］Rubesin SE.Oral and pharyngeal dysphagia［J］.Gastroenterol Clin North Am，1995，24（2）：331-352.

［7］Rubesin SE.Oral and pharyngeal dysphagia［J］.Gastroenterol Clin North Am，1995，24（2）：331-352.

［8］Ramsey D，Smithard D，Kalra L.Silent aspiration：what do we know［J］.Dysphagia，2005，20（3）：218-225.

［9］Warnecke T，Teismann I，Meimann W，et al.Assessment of aspiration risk in acute ischaemic stroke-evaluation of the simple swallowing provocation test［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2008，79（3）：312-314.

［10］Palmer JB，Drennan JC.Evaluation and treatment of swallowing impairments［J］.Am Fam Physieian，2000，61（8）：2 453-2 462.

［11］张蜻，王拥军，张姗姗.卒中后吞咽困难的临床检查及康复方法的选择［J］.中国康复理论与实践，2004，10（10）：632-633.

［12］Mekeown MJ，Torpey DC，GehmWC.Non-invasive monitoring of functionally distinct muscle aetivations during swallowing ［J］.Clin Neumphysi0l，2002，113（3）：354-366.

（收稿2014-02-20）

The curative effect of swallowing rehabilitation training on treating the recessive aspiration after stroke

Chen Xiaofeng，Li Feixiang，Li Siming，Liao Hongquan，Wang Jingjing
Department of Neurology，the Affiliated Ruikang Hospital of Guangxi Traditional Chinese Medicine University，Nanning 530001，China

Objective To investigate the curative effect of swallowing rehabilitation training on treating the recessive aspiration after stroke.Methods Totally 168 stroke patients with recessive aspiration were randomly divided into swallowing rehabilitation training group（n＝108）and general treatment group（n＝60）.The recessive aspiration efficiency and PSP incidence of two groups at 2 weeks，1month and 2 months after treatment were compared.Results The recessive aspiration efficiency of swallowing rehabilitation training group was higher than that of general treatment group，and the PSP incidence of swallowing rehabilitation training group was lower than that of general treatment group.Conclusion Swallowing rehabilitation training can effectively treat the recessive aspiration after stroke and reduce the incidence of pneumonia after stroke.

Recessive aspiration after stroke；Swallowing rehabilitation training

R743.3

A

1673-5110（2015）01-0031-02