多巴胺联合去甲肾上腺素治疗心源性休克的疗效及安全性分析

延荣强 杨璇 李长江 冯磊 范树信

心源性休克是心血管疾病中的危重症，是各种心脏疾病的终末阶段，周围脏器低灌注状态，包括血流动力学异常的周围组织低灌注，心搏出量减少不足以维持机体代谢的需要，心脑肾等重要器官功能持续恶化，院内死亡率高[1]。合理治疗心源性休克是内科医生的巨大挑战。多巴胺主要兴奋β受体，扩张冠状动脉，小剂量可起到血管扩张的效果，同时具有改善肾血流量的作用，但在临床实际工作中，对于应用多巴胺治疗初期疗效欠佳的患者，联合去甲肾上腺素，还是加大多巴胺剂量，是临床医生的最大困惑[2]。本研究对191例心源性休克患者的治疗情况进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年3月～2012年3月青岛市市立医院心脏中心重症监护病房的心源性休克患者191例（男151例，女 40 例），年龄 30～80 岁，平均年龄（56.3±10.1)岁。其中有高血压病史129例（67.5%），有心肌梗死病史29例（15.2%），有冠脉支架植入病史18例（9.4%），服用β受体阻滞剂28例（14.7%），吸烟 95例（49.7%），患有糖尿病 57例（29.8%）。

1.2 治疗方法 2组患者均给与多巴胺药物60 mg加0.9%氯化钠溶液 100 mL，以 10～15 μg/(kg·min)的速度持续静脉泵入，如果在30 min内血压仍不能升高至90/60 mmHg以上，多巴胺组患者（n=91）加倍多巴胺剂量泵入，而联合用药组患者（n=100）接受联合小剂量去甲肾上腺素泵入，剂量为0.1～0.5 μg/(kg·min)。

1.3 实验器材 2组患者治疗前后血浆BNP检测指标采用免疫化学检测血浆β型脑钠肽（BNP），ELISA 试剂盒测定。德国西门子G 60 型彩色多普勒超声诊断仪测定2组患者治疗前后LVEF。

1.4 疗效评价标准 (1)症状改善：记录2组患者治疗前后休克症状和体征变化，如呼吸困难、胸闷有无缓解，血压、心率是否平稳，嘴唇发绀、双肺湿啰音、双下肢水肿有无减轻及尿量增加等；(2)临床心功能改善评价[3]：①显效：心功能改善2级或以上，并且临床症状和体征基本消失；②有效：心功能改善1级并且临床症状和体征有所改善；③无效：临床症状和体征加重，心功能未达到有效标准者；死亡；(3)安全性分析：2组不良反应发生率分别，如低血压持续加重，室性心动过速，心室颤动，胸痛发作或加重等。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS 19.0统计学软件进行处理。正态计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组检测指标比较 2组患者在治疗前后血浆BNP、LVEF、收缩压、肌酐、每小时尿量比较，差异无统计学意义；但联合用药治疗后得到了较高的舒张压水平，差异有统计学意义（P=0.012）。见表 1。

2.2 2组7 d后治疗效果比较 联合用药组显效57例(57.0%)，有效 18 例(18.0%)，无效 9 例(9.0%)，恶化 3 例(3.0%)，死亡13例(13.0%)，总有效率为75.0%；对照组显效41例(45.1%)，有效 17 例(18.7%)，无效 8 例(8.8%)，恶化 4 例(4.4%)，死亡21例(23.1%)，总有效率为63.8%。2组患者疗效比较，差异无统计学意义。但是虽然没有达到统计学意义，联合治疗组有较高的显效率（P=0.099）和较低的死亡率（P=0.069）。见表2。

2.3 药物使用的安全性 2组患者肌酐水平在治疗前后比较，差异无统计学意义；说明在肾脏保护方面，2组治疗差异不大。导致血流动力学不稳定的事件发生率通常是指恶性心律失常，其中包括短阵室速、室速、室颤等，2组患者中没有统计学差异（P=0.710，见表1）。胸痛发作和需要植入IABP的事件，2组比较差异无统计学意义。见表2。

表1 治疗前后检测指标比较(±s)

表1 治疗前后检测指标比较(±s)

注：LVEF：左心室射血份数；BNP：β型脑钠肽

观察指标 联合用药组（n=100） 多巴胺组（n=91） P值LVEF（%）治疗前 31.5±11.8 32.1±10.9 0.716治疗后 35.9±9.7 36.5±10.1 0.676收缩压（mmHg）治疗前 83.4±5.5 82.7±5.1 0.364治疗后 99.7±6.8 100.3±7.1 0.552舒张压（mmHg）治疗前 54.1±7.9 53.9±7.2 0.856治疗后 65.3±6.7 62.8±6.9 0.012 BNP（ng/L）治疗前 2185.5±367.2 2230.4±389 0.413治疗后 1600.3±265.2 1543.2±298.3 0.157肌酐（μmol/mL）治疗前 141.2±31.1 138.4±35.2 0.560治疗后 132.5±29.9 129.7±31 0.526尿量（mL/h）治疗前 35.0±14.1 39±16.5 0.071治疗后 65.3±22.2 60.1±18.8 0.084

表2 2组治疗效果比较[n(%)]

3 讨论

心源性休克是多数心血管疾病的终末阶段，心脏收缩舒张功能障碍，导致心搏出量减少不足以维持机体代谢的需要而产生的一种病理状态，是心脏病患者死亡的主要原因之一。多巴胺和去甲肾上腺素是纠正低血压休克的一线用药，但多巴胺和去甲肾上腺素的合理应用，仍然是心内科医生的挑战，没有一致性结论[4]。本研究结果提示，在心源性休克患者的治疗中，和单纯多巴胺相比，多巴胺联合小剂量去甲肾上腺素，有升高舒张压、降低总死亡率的趋势。

多巴胺通过兴奋β受体，扩张冠状动脉，小剂量即可发挥较好的效果，同时增加肾血流量的作用，提高肾小球滤过率。去甲肾上腺素通过兴奋α受体和较弱的对β受体兴奋，有较强的收缩血管和升压作用，故其使用后能明显提升血压水平，但可反射性地引起心率减慢[5-6]。本研究显示，联合用药的舒张压较高，有潜在的提高心肌供血和肾脏灌注的优点。说明去甲肾上腺素也是改善失血性休克患者的血流动力学以及肾脏功能有效药物之一。联合用药组的不良反应发生率没有显著升高，肌酐水平比较亦没有统计学差异，说明联合用药对心源性休克患者的血流动力学以及肾脏功能的恢复无显著影响[7]。联合用药的优点是减少药物剂量，减少副反应，增加协同效应，有利于患者度过心源性休克的危险期以及肾脏功能的恢复及代谢废物的排出，减少病情恶化为多器官功能障碍的风险，相应的降低了死亡率[8]。

有研究显示，多巴胺可增加休克患者心律失常发生率。心律失常的增加同使用多巴胺相关，并能导致房颤的发生[9]。多巴胺通过激活β1受体作用于心肌，同时提高心率，这些均可能为多巴胺导致心律失常事件多发的原因[10]。本研究中，恶性心律失常的发生率2组没有差异，联合用药显示出较好的安全性。

综上所述，在心源性休克患者中，和单纯应用多巴胺相比，多巴胺联合小剂量去甲肾上腺素，有益于血流动力学的维持，未增加恶性心律失常的发生，未影响肾脏功能的改善，有降低死亡率的趋势，疗效明确，是心源性休克患者救治的合理选择。

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