4 ℃液体对重型颅脑损伤亚低温治疗的影响

陈 巧 叶蝶莲

亚低温治疗对重型颅脑损伤患者有积极有效的治疗作用，它具有显著的脑保护作用，并且并发症少［1-2］。如何迅速、有效、平稳地诱导患者进入亚低温状态是治疗的关键。近年来静脉输注低温液体在亚低温治疗中的作用受到关注，其安全有效性得到肯定。我科于2013 年10 月～2014 年12月对收治的50 例重型颅脑损伤患者采用深静脉输注低温补液，取得良好的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入病例50 例，纳入标准:自发病到入院时间为2 ～10 h 的重型颅脑损伤患者，无其他重要脏器合并损伤或功能衰竭。按住院号尾数随机分组，定义尾数为奇数为常规组24 例，偶数的为治疗组26 例。常规组男14 例，女10例;年龄26 ～65 岁，平均(33.5 ±3.9)岁;GCS 评分4 ～8 分，平均(5.3 ±1.1)分;车祸伤10 例，高空坠落伤9 例，打击伤5例;脑干损伤6 例，脑挫裂伤18 例;开颅血肿清除术17 例，非手术治疗7 例。治疗组男18 例，女8 例;年龄22 ～73 岁，平均(34.8 ±4.1)岁;GCS 评分4 ～8 分，平均(4.8 ±1.0)分;车祸13 例，高空坠落伤10 例，打击伤3 例;脑干损伤6 例，脑挫裂伤20 例;开颅血肿清除术18 例，非手术治疗8 例。两组患者一般资料差异无统计学意义(p ＞0.05)。本研究课题立项是经我院有资质专家评审，认为符合伦理规范。

1.2 方法

常规组患者按重型颅脑伤常规治疗，配合冰帽、降温毯等物理降温。对照组患者在常规组治疗基础上，所有静脉输液均冷却至4℃输注。输液速度60 ～80 gtt/min。

为保持输注温度不会改变，我科使用Esky 医用保温箱:保温箱为一约32 cm×23 cm×23 cm，容量6 L 的带盖密封箱体，箱盖两端各留一小孔以便输液管穿过。使用方法如下:在保温箱里放置6 000 ml 冰水，水冰比例为2∶1，使箱内温度为0℃。输液管连接低温补液后从箱盖入口小孔进入浸于冰水中，再从出口小孔穿出连接患者深静脉管输液。使用过程中需合上箱盖保持保温箱密闭，并在出口小孔放置温度探头监测箱内温度变化。每4 ～6 h 开盖检查箱内冰块融化情况并等量倒水换冰。

1.3 监测指标

记录两组患者降温前及降温后30 min、1 h、2 h 的体温变化、达到目标温度(32 ～34 ℃)所需时间。

2 结果

2.1 比较两组患者降温前后的体温变化发现，治疗前两组患者体温无统计学差异，治疗组在降温后1 h 和2 h 的体温低于常规组，p ＜0.01，具有统计学意义，见表1。

表1 两组患者降温前后的体温 (±s，℃)

表1 两组患者降温前后的体温 (±s，℃)

n治疗前 降温30 min 降温后1 h 降温后2 h常规组 24 37.84 ±0.41 36.65 ±0.89 35.58 ±0.68 35.28 ±0.71治疗组 26 38.15 ±0.68 36.42 ±1.08 35.14 ±0.45 34.68 ±0.47 t 1.93 0.92 2.60 3.54 p ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.2 比较两组患者达到目标温度(32 ～34 ℃)的所需时间，常规组为(5. 79 ±3. 23)h，治疗组为(4. 20 ±1. 16)h，t =2.21，p ＜0.05，具有统计学意义。

2.3 本次试验中，常规组有2 例患者在降温过程中出现寒颤，需要暂停冰敷、肌注冬眠灵合剂缓解症状;治疗组未发生于亚低温治疗相关的并发症。

3 讨论

3.1 近年来，国内外学者试验证明直接对人体注入0 ～4 ℃的低温液体是一种快速有效的降温方式［3-6］。血液中的水比热较大，可吸收大量的热而本身温度升高不多，低温液体的输入可吸收体内的大量热量从而使体温下降。深静脉管腔大，血流丰富，血流速度快，低温液体经此滴入能快速分布全身，改变机体热含量的成比例分布从而达到降温效果，并且能避免补液对外周肢体的低温刺激，使降温过程更为顺利。单纯使用冰敷、降温毯等体表降温方法，患者接触面积有限，降温速度慢，降温过程容易出现肌颤［5］，可控性差。不利于早期快速实现亚低温。本研究结果显示深静脉输注低温液体的降温效果明显优于常规组。

3.2 使用低温液体降温，输注速度会影响降温效果。输液速度多数学者选择在30 min 内快速灌注30 ml/kg 的容量，相当于输液速度1 ml/(kg·min)［8］，这种灌注方法所需的液体量很大，可达2 000 ml/(30 min)［9］。但重型颅脑伤患者几乎都存在严重颅脑水肿及颅内压升高，且常在创伤后逐渐加重，需要适当限制液体。短时间大量的液体灌注与治疗原则相悖，快速的静滴速度对于心肺功能不全和年老体弱患者也是负担。本实验治疗组静滴速度为60 ～80 gtt/min，输液管静滴系数为15 gtt/ml，速度换算约4.0 ～5.3 ml/min，输液速度缓和，适合多数患者。而且利用患者每日常规补液冰冻输注，使降温措施保持连续性，不增加患者额外的容量负荷，更为安全可靠。

3.3 为弥补输注速度不足的缺点，我们使用医用保温箱保证低温液体温度在长时间的输注过程中不受变化。冰水混合物温度为0 ℃，只要箱内存在冰块就能保持温度。保温箱由保温材质制成，使用过程全程密封，能最大限度地保持箱内温度。在使用过程中我们在保温箱出口小孔放置温度监测探头，监测箱内温度变化，进一步保证低温液体在进入人体时的温度维持在4 ℃，确保降温效果。

3.4 因静脉降温效果明确，而重型颅脑损伤患者又患有体温调节功能障碍，容易出现体温骤降或体温不升，这是一个在亚低温治疗中可能出现的问题。在本次实验中治疗组未曾发现此类不良反应，这可能与该次实验例数较少，输液速度缓和有关。但对此我们应给与高度重视，在降温过程中严密监测体温变化，根据体温下降速度控制输液速度。

综上所述，经深静脉输注低温液体能快速诱导重型颅脑损伤患者进入亚低温状态，使用医用保温箱保证低温液体温度确保降温效果，操作简便，值得临床推广。

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