脆性糖尿病32例临床分析

张尽红

河南省辉县市人民医院内分泌科, 河南新乡 453600

脆性糖尿病32例临床分析

张尽红

河南省辉县市人民医院内分泌科, 河南新乡 453600

目的 探讨如何提高脆性糖尿病的管理,降低低血糖和酮症酸中毒的发生；方法 通过对近5年收治的脆性糖尿病患者从临床特点、胰岛素用量、血糖情况、低血糖发生情况等多方面进行综合回顾性分析；结果 经甘精胰岛素注射液(赛诺菲安万特公司)1次/d睡前联合多次餐时胰岛素类似物(门冬胰岛素注射液 丹麦诺和诺德公司)餐前皮下注射治疗,所有患者治疗后空腹血糖、餐后2 h血糖、凌晨3点血糖均较治疗前明显好转,胰岛素日用剂量、血糖波动幅度及低血糖发生率明显低于治疗前,差异具有统计学意义(P<0.01)；结论 应用甘精胰岛素注射液联合多次餐前门冬胰岛素注射液皮下注射治疗,可以明显减少低血糖和酮症酸中毒的发生,适用于脆性糖尿病治疗。

脆性糖尿病；甘精胰岛素；门冬胰岛素

脆性糖尿病是由于患者体内胰岛素分泌绝对不足,相应的升糖激素如胰高血糖素、肾上腺素等不能根据体内的血糖水平进行调整,从而使患者的血糖时高时低,容易发生低血糖和酮症酸中毒两极分化的特点,严重者可威胁患者的生命。脆性糖尿病多见于1型糖尿病和病程过长胰岛B细胞功能近乎衰竭的晚期2型糖尿病患者。如何使脆性糖尿病患者血糖稳定已成为临床糖尿病医生比较棘手的一个难题。现将该院近5年收治的脆性糖尿病患者32例回顾分析,结合患者的临床特点、血糖监测、胰岛素日用量、低血糖发生率、血糖波动幅度等进行总结,并结合相关文献分析,提出脆性糖尿病患者的治疗用药及注意事项,以提高脆性糖尿病患者的管理水平,降低糖尿病急危重症的发病率和死亡率。

1 临床资料

2010年1月—2015年1月在该院内分泌科共收治脆性糖尿病患者32例,诊断均符合潘长玉等教授在2版《实用内分泌学》提出的脆性糖尿病的诊断标准。其中1型糖尿病24例,2型糖尿病8例。男性8例,女性24例。年龄14～70岁,病程8～25年。所有患者均伴有不同程度的急慢性并发症。其中14例伴有明显的腹痛、恶心、呕吐、呼吸深快,12例合并糖尿病眼底病变,16例合并糖尿病肾病,其中肾功能不全8例,26例消瘦,6例合并尿潴留、神经性膀胱,4例胃瘫,4例合并糖尿病性坏疽。既往用药：口服降糖药物8例,预混胰岛素2次/d皮下注射的18例,胰岛素多点皮下注射的6例。

2 方法

对所有入院患者均停用原用的降糖药物,根据是否合并糖尿病酮症酸中毒及患者进食情况予以分别对待。对酮症酸中毒及胃肠道症状重不能进食的患者在补液、纠正电解质紊乱和酸碱失衡的同时予以小剂量胰岛素(0.1u/kg/h)持续静脉滴注,每2 h监测电子血糖,每4 h监测电解质及尿酮体。待尿酮体转阴及能正常进食后减少每日补液量改为甘精胰岛素注射液(赛诺菲安万特公司)1次/d睡前皮下注射和门冬胰岛素注射液(丹麦诺和诺德公司)三餐前皮下注射。能正常进食者直接予以甘精胰岛素注射液睡前皮下注射和门冬胰岛素注射液三餐前皮下注射。全部患者均由科室专职护士皮下注射胰岛素。甘精胰岛素注射液统一臀部外侧皮下注射,门冬胰岛素注射液统一腹部(脐周外5 cm)皮下注射。每日用达乐血糖仪5～7次监测患者空腹血糖、餐前及餐后2 h血糖、凌晨3点血糖。甘精胰岛素注射液起始剂量为0.2U/kg/d,1次/d晚上睡前皮下注射,根据空腹血糖结果每次增减1～4u。原应用预混胰岛素的糖尿病患者改为甘精胰岛素注射液睡前皮下注射时起始剂量在全天中效胰岛素总剂量基础上稍加减。胰岛素多点皮下注射患者原基础胰岛素为甘精胰岛素注射液者起始剂量根据入院时患者情况稍作加减。原基础胰岛素为重组人中效胰岛素者改为甘精胰岛素注射液日1次睡前皮下注射,用量为原中效胰岛素剂量增加6～8U,同时减少白天餐前短效胰岛素的剂量。门冬胰岛素注射液每餐起始剂量为4～6 u,注射后无需等待即可进食。根据注射胰岛素时患者的餐后2 h血糖或下一餐前血糖结果调整胰岛素剂量,每次增减2～4 u。如患者夜间容易出现低血糖,而白天整体血糖高时将甘精胰岛素注射液由每晚睡前皮下注射调整为早上7点皮下注射。同时开展糖尿病知识宣传教育,嘱患者少食多餐,避免情绪波动。目标血糖值控制在空腹血糖5～8 mmol/L左右,餐后血糖10～13 mmol/L,夜间血糖不低于5 mmol/L。

表1 治疗前后血糖控制情况(mmol/l()

表1 治疗前后血糖控制情况(mmol/l()

组别空腹血糖早餐后2 h血糖午餐后2 h血糖晚餐后2 h血糖凌晨3时血糖治疗前15.2±2.921.5±1.919.6±2.116.7±2.013.2±5.6治疗后7.6±2.410.2±2.211.3±2.310.9±1.88.9±1.4

表2 治疗前后胰岛素日用剂量及血糖波动情况()

表2 治疗前后胰岛素日用剂量及血糖波动情况()

组别胰岛素日用量u低血糖的发生率%样本标准差(SD)极差(Δ)治疗前42.7±4.58.3±1.15.1 ± 1.47.9 ± 1.3治疗后32.5±5.05.3 ±1.33.4 ± 1.04.9 ± 0.8 P < 0.01< 0.01< 0.01< 0.01

3 结果

所有患者治疗后空腹血糖、餐后2 h血糖、凌晨血糖均较入院前明显好转,胰岛素日用剂量、血糖波动幅度及低血糖发生率明显低于治疗前。统计学方法均采用SPSS 11.5统计学软件包,计量资料以x ± s表示,治疗前后相比采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

治疗前后末梢血糖变化比较 P<0.01

治疗前后日胰岛素用量及血糖波动情况比较P<0.01

4 讨论

脆性糖尿病常见于胰岛素绝对缺乏的1型糖尿病,也可见于病史长胰岛B细胞功能近乎衰竭的2型糖尿病患者。这类患者完全依赖外源性胰岛素控制血糖,胰岛素剂量的微小变化就可以引起患者体内血糖的剧烈波动,即便在饮食量、运动量、胰岛素剂量恒定的情况下,病情也极不稳定,很容易出现血糖忽高忽低大幅度波动,以致低血糖与糖尿病酮症酸中毒交替发生。所以脆性糖尿病患者的血糖很难控制,治疗不当可危及患者生命。对此类患者相关文献大多建议应用基础胰岛素治疗。我院结合脆性糖尿病的临床特点,结合各型胰岛素的特性、作用时间,应用甘精胰岛素注射液(赛诺菲安万特公司)睡前皮下注射和门冬胰岛素注射液(丹麦诺和诺德公司)三餐前皮下注射治疗,结果发现治疗后患者的血糖波动幅度明显减少(P<0.01),日胰岛素使用剂量明显减少(P<0.01),低血糖发生率明显下降(P< 0.01)。考虑与以下因素有关：

①甘精胰岛素(又称为长效胰岛素类似物),可作用24 h,平稳无峰,1次/d,注射时间灵活。低血糖发生率低。再联用小剂量的、低血糖发生率低、注射后不需等待30 min即可进食的门冬胰岛素注射液(丹麦诺和诺德公司)三餐前皮下注射,可以模拟生理性的胰岛素分泌模式。在基础胰岛素和餐时胰岛素的双重作用下,患者的空腹血糖及餐后血糖均可有效控制,避免了低血糖及糖尿病酮症酸中毒的交替发生。而预混胰岛素为短效和中效胰岛素的混合制剂,作用时间长达8～10 h,虽2次/d注射方便,但注射后患者需等待30 min才能进餐,且有明显的峰值,所以体内胰岛素浓度极不稳定,对完全依赖外源性胰岛素控制血糖的脆性糖尿病患者因体内胰岛素浓度极不稳定容易出现血糖大幅度的波动,引起低血糖或酮症酸中毒的发生。还有该类患者大多病程长,多合并抑郁症及记忆力障碍,有时患者出现注射后因某种因素进食减少或记忆力下降导致遗漏注射和重复注射,也是引起低血糖及糖尿病酮症酸中毒的交替发生的因素之一。所以甘精胰岛素注射液联合门冬胰岛素注射液多次皮下注射更适用于血糖难以控制的脆性糖尿病患者。

②生活规律,少食多餐,避免每次多食及进食含糖量高的碳水化合物。少食多餐制可降低脆性糖尿病患者日内血糖峰值,进而避免高血糖和低血糖的大幅度波动。

③遵循指南,制定个体化治疗方案。2013新版指南强调对糖尿病患者应因人而异,对高龄、病程长、并发症重、预期寿命有限的患者血糖不宜严格控制,脆性糖尿病患者大多符合上述特点。本组患者空腹血糖保持在8mmol/L左右,餐后2 h血糖10～13mmol/L,夜间血糖不低于5mmol/L,有效的避免了严重低血糖的发生。

④胰岛素注射根据胰岛素种类不同选择不同的注射部位,如本组患者餐时胰岛素类似物统一腹部皮下注射,便于胰岛素起效迅速方便患者及时进餐,甘精胰岛素注射液统一臀部外侧注射可减慢药液吸收速度进而延长胰岛素作用时间,避免低血糖发生。注射笔用针头一次性使用,避免注射部位不同所致吸收差异及一次性胰岛素笔用注射针头多次重复使用所致剂量偏差引起的血糖波动。

⑤定期普及糖尿病知识教育,使患者正确认识糖尿病的自然病程,克服胰岛素治疗的不良情绪,树立良好的心态,提高了患者治疗的依从性及自我管理能力,避免了焦虑、自暴自弃等情绪不稳定因素所致的血糖波动。

由此可见,甘精胰岛素注射液联合短效胰岛素类似物门冬胰岛素注射液多次皮下注射更适用于脆性糖尿病患者的治疗。不足之处为治疗不方便,注射次数多,经济花费增加。

[1] 刘新民.《实用内分泌学》[M].2版.北京:人民军医出版社,1997：356-357.

[2] 徐晶晶,黄晓萍.《住院脆性糖尿病患者的管理》,实用临床医药杂志[J].2010,14(22)：60-61.

[3] 毛红仙.《脆性糖尿病的临床诊治》,中国高等医学教育[J],2012(6)：131-132.

[4] 赵虹,荣庆.《脆性糖尿病的治疗》.实用糖尿病杂志[J].2011(6)：62.

R587

A

1672-4062(2015)06(b)-0164-02

2015-03-12)

张尽红(1970.12-),女,河南新乡辉人,大学本科,副主任医师,研究方向：临床内分泌及代谢性疾病。