以急性左心衰竭为首发表现的De BakeyⅠ型主动脉夹层病例1例

申萌楠，申晓彧(山西医科大学第二临床医学院心内科，太原 030001;通讯作者，E-mail:Shenxy65@sina．com)

主动脉夹层(aortic dissection，AD)是心血管疾病的灾难性危急重症，死亡率居高不下，随着目前诊疗技术的提高，该病的诊出概率较前有所提高，一些少见、不典型或无症状的主动脉夹层病人逐渐被发现。现将我科收治的1例以急性左心衰竭为首发表现的De BakeyⅠ型主动脉夹层病例报道如下。

1 病例报告

1．1 病例简介

患者，男，68岁。主因“间断活动时气紧20 d，剑突下憋痛1 d于2014-05-13收入我科。2014-04-23活动时出现气紧，休息10 min左右缓解，活动耐量较前下降，夜间高枕卧位入睡。2014-05-12下午大便后出现剑突下憋痛，不剧烈，伴恶心、腰背部放射痛、出汗，休息约30 min缓解，当时自测血压、心率正常，后急诊以急性冠脉综合征、肺部感染”收入我科。病程中偶有咳嗽、咳少量白黏痰，小便量较前减少。查体:体温36．5℃，血压156/70 mmHg，脉搏100次/min，呼吸20次/min，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心律齐，心浊音界大致正常，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，向左腋下传导，主动脉瓣第一听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，向右颈部传导，未闻及心包摩擦音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。

1．2 主要实验室检查

多次心电图检查未见动态演变。心梗标志物、BNP、D-二聚体变化见表1。血气分析:PO261 mmHg，PCO237 mmHg。多次痰培养:入院第1天至第38天均提示阴性，入院第39天至第45天提示屎肠球菌(+++)、阴沟肠杆菌(+++)。血常规:入院时白细胞(WBC)11．98 ×109/L、嗜中性粒细胞绝对值(ANC)9．77×109/L，抗感染23 d 后 WBC 3．36 ×109/L、ANC 2．79×109/L，停用抗生素9 d后WBC再次升高至10．65×109/L、ANC再次升高至8．12×109/L，再次抗感染4 d后WBC 10．13 ×109/L、ANC 8．79 ×109/L。胸水常规、胸水生化提示渗出液。胸水病理正常。入院第3天检查，胸部超声示:双侧胸腔积液，量少不宜穿刺;胸片示:右肺野大片状高密度影，双侧肋膈角变钝;心脏彩超示:EF 55%，主动脉瓣轻度返流。入院第11天，胸部超声示:双侧胸腔积液，量大;腹部彩超示:脂肪肝。入院第28天，心脏彩超示:主动脉内可疑异常回声(夹层动脉瘤可能)，EF 57%，主动脉瓣、三尖瓣轻度返流;双下肢动静脉彩超示:动脉内及起始处斑块形成，静脉血流通畅;胸腹部CT示:胸主动脉夹层动脉瘤，De BakeyⅠ型，双侧胸腔积液。

表1 该例患者不同时点主要生化指标的变化

1．3 治疗

入院后间断有咳嗽、咳黄白痰症状，并反复发生明显气紧、端坐呼吸、心悸、咳粉红色泡沫样痰症状及双肺满布湿啰音体征，给予米力农、重组人脑利钠肽、左西孟旦强心，呋塞米、托拉塞米间断利尿，喹诺酮类、碳青霉烯类及头孢类抗感染治疗。4周后，患者气紧症状明显改善，咳嗽、咳痰症状逐渐缓解，体温稍高于正常，由于血常规、痰培养均正常，为排除药物热，停用抗生素，同时为完善胸部CT造影排除肺栓塞诊断，复查心脏彩超时发现夹层，行胸、腹部CT明确诊断为胸主动脉夹层瘤，患者拒绝外科手术，对症积极降低血压、改善心功能。患者停用抗生素10 d后，体温开始进行性升高，痰液由白色逐渐变为黄色，血常规、痰培养明显异常，多次调整抗感染治疗方案，效果欠佳，后患者因肺部感染诱发急性左心衰竭死亡。

2 讨论

绝大多数主动脉夹层以急性胸痛为首发症状，约96%患者有突发、急起、剧烈且持续不能耐受的疼痛，约半数或1/3患者发病后出现大汗、皮肤湿冷、苍白、气促、脉速、脉弱或消失、血压下降不明显甚至升高等表现［1］。仅有少数主动脉夹层患者出现急性左心衰竭，且大多均合并有剧烈疼痛或中重度主动脉瓣关闭不全［2-5］，或存在高危基础疾病，如马方综合征［6］、先天性二叶主动脉瓣、Tener综合征等，也有病例报道主动脉夹层可破入左心房导致急性左心衰竭症状［7］。本例病人无高危基础疾病，无明显剧烈或持续不缓解的疼痛，仅以气紧为首发症状，入院后反复发生气紧、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰及双肺满布湿啰音等急性左心衰竭表现，第一次心脏彩超(入院第3天)并未发现夹层，且主动脉瓣口仅有少量反流，未见夹层累及瓣环，症状及体征极不典型，一度干扰了诊断及治疗思路，后患者再次行心脏彩超(入院第28天)才发现可疑夹层，最终行胸腹部螺旋CT排除肺栓塞，确诊AD。患者拒绝外科手术，予保守内科治疗，最终因肺部感染诱发急性左心衰竭死亡。

目前，多层螺旋CT(MSCT)为诊断AD最重要的检查方法，其敏感性及特异性高达98%左右，而超声心动图对AD的早期急诊诊断同样具有较大的优越性，尤其对于危重患者的床旁检查可行性高、方便、快捷，但常规经胸超声心动图(TTE)敏感性仅为59%-85%左右［1］，有一定的局限性。

AD虽然发病少，但预后差，死亡率高。多数病例在起病后数小时至数天死亡，开始24 h内每小时病死率为1%-2%，如未治疗，65%-73%患者将于2周内死亡［8］。因此，早期诊断是降低该病病死率的关键途径。虽然以急性左心衰竭为首发症状的主动脉夹层病例在临床上较为少见，但我们需要充分提高对主动脉夹层的认识及警惕性，对于疑难危重病人，尤其是无明显胸痛而以急性左心衰竭为首发症状就诊的病人，需警惕夹层存在，避免漏诊，若条件允许，可及早行MSCT达到早期诊断目的。

［1］ 陆再英，钟南山．内科学［M］．北京:人民卫生出版社，2011:352-355．

［2］马立辉，周健，郭靖涛．主动脉夹层伴多脏器功能衰竭1例［J］．中国急救医学，2004，24(9):696．

［3］戴俊辉．腹主动脉夹层-贫血-急性左心衰竭1例［J］．中国实用医药，2014，9(30):184-185．

［4］张龙友，刘易新，李建国，等．以急性下壁心肌梗死及急性左心功能不全为主要临床表现的主动脉夹层［J］．中国临床医生，2008，36(9):76-77．

［5］刘延瑜，刘懋述．主动脉夹层瘤心力衰竭1例［J］．四川医学，2007，28(6):620．

［6］Agrawal S，Longfield S，George G．Congestive cardiac failure and aortic dissection in a young man with Marfan＇s syndrome［J］．J Accid Emerg Med，1994，11(4):259-260．

［7］Van Camp G，Liebens I，Silance P，et al．Ruptured aortic dissection into the left atrium which presented as congestive heart failure and was diagnosed by transoesophageal echocardiography［J］．Br Heart J，1994，72(4):400-402．

［8］陈灏珠，林果为，王吉耀．实用内科学［M］．北京:人民卫生出版社，2013:1618-1623．