宫腔镜联合导丝介入治疗输卵管梗阻的临床疗效

罗丹霞，葛俊丽，高 燕，刘朵朵，陈必良(第四军医大学西京医院妇产科 陕西，西安 710032;通讯作者，E-mail:cblxjh@fmmu．edu．cn)

输卵管梗阻是造成女性不孕最常见因素之一，约占女性不孕原因的30%-40%［1］。其中由子宫输卵管碘油造影显示，输卵管阻塞又以近端为主。过去临床通常采用输卵管通液术治疗输卵管阻塞，但效果有限。近年来，随着微创介入技术在临床的广泛应用，利用宫腔镜联合导丝在不孕症的诊断和治疗中起了很大作用。我院2012-03～2013-09不孕症门诊治疗的因输卵管梗阻导致不孕的患者326例，采用宫腔镜联合导丝介入治疗输卵管梗阻，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料

选择2012-03～2013-09于我院不孕症门诊确诊的原发不孕和继发不孕的患者346例，年龄21-41岁，平均年龄30．86岁。术前均经输卵管碘油造影(HSG)证实输卵管梗阻，明确输卵管阻塞部位。排除了子宫畸形，免疫因素、内分泌因素等所造成的不孕。

1．2 术前准备

手术时间:月经干净3-7 d，禁同房3 d，无生殖器急性炎症。术前常规行血常规、心电图、妇科B超、白带常规检查，手术体位:膀胱截石位。

1．3 手术设备及器械

日本奥林巴斯公司的宫腔镜电视摄像系统及其手术配件。3F心导管导丝。

1．4 手术方法

根据患者需要手术时可采用静脉内全身麻醉，其中310例全麻，16例无麻醉。术前术者常规行妇科检查以了解子宫倾屈方向、大小，探测宫腔深度，扩宫棒扩张宫颈至7号，以5%葡萄糖注射液为膨宫液，膨宫压力设定为120 mmHg。置入宫腔镜，全面了解了宫腔形态，内膜有无异常，有无宫腔粘连及宫腔赘生物等。观察双侧输卵管开口的情况，将输卵管导管经宫腔镜操作孔插入并直视下插入输卵管口约0．5-1 cm。助手经输卵管导管缓慢推入疏通液(生理盐水20 ml+庆大霉素8万U+地塞米松5 mg+α2糜蛋白酶4 000 U+阿托品0．5 mg+亚甲蓝液2滴)进行扩张治疗，推注过程中注意有无阻力、反流。可再次判断HSG诊断的假阳性。若阻力较大，疏通液会全部倒流宫腔。则经输卵管导管放入3F心导管亲水性导丝对阻塞部位进行疏通和扩张，如插入阻力较大，可调整导丝方向，再次试插，一般可插入10-15 cm，而后再经输卵管导管注入疏通液加压扩张。若推注药液时阻力始终很大，则停止本次介入治疗。

1．5 判定标准

经导丝疏通后，根据推注疏通液有无阻力及液体反流，可分为以下情况:①通畅:注入液体顺利，无阻力或阻力很小，或经加压注射后阻力消失，宫腔镜下观察无美蓝液逆流，术后患者无不适感。②通而不畅:注射液体有阻力，再经加压注入又能推进，说明有轻度粘连已被分离，患者术后有轻微腹痛。③阻塞:推注药液时阻力始终很大，且术后病人下腹不适，疼痛难忍，宫腔镜下可观察到有大量美蓝液逆流［2］。通畅和通而不畅视为治疗有效，术后仍无法疏通者视为失败。

1．6 术后处理

卧床休息0．5 h，口服抗生素5-7 d预防感染。术后1周禁性生活。术后阴道少量出血、轻度腹痛等多不需处理，数天后症状自行消失，严重者需对症处理。术后随访1年，统计输卵管梗阻部位、输卵管是否复通、术后妊娠时间及宫内妊娠率，评估治疗效果。

1．7 统计学处理

所有数据采用SPSS 17．0软件，采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 输卵管梗阻部位与术后输卵管复通结果

本组由HSG诊断为输卵管阻塞的患者346例，共692条输卵管，其中术中有20例患者40条输卵管宫腔镜下被重新判断为通畅，假阳性率为5．8%。326例输卵管阻塞患者，输卵管间质部阻塞392条，峡部梗阻128条，输卵管壶腹部及伞部梗阻132条，介入治疗后有效率分别为89．8%，86．0%和51．5%，间质部梗阻及峡部梗阻介入治疗有效率差异无统计学意义(P＞0．05)，二者与壶腹部及伞部梗阻治疗有效率相比，差异均有统计学意义(P＜0．05)。本组数据中间质部梗阻和峡部梗阻均为双侧梗阻，其中输卵管壶腹部及伞部梗阻中5例一侧梗阻，另一侧通而不畅，判定为壶腹部及伞部梗阻。宫腔镜联合导丝介入术后输卵管复通情况见表1。

表1 宫腔镜联合导丝介入术后输卵管复通情况 条(%)Table 1 The tubal reversal situation after hysteroscopy combined guidewire intervention in treatment of tubal obstruction branches(%)

2．2 输卵管梗阻部位与术后妊娠结局

本组输卵管治疗有效共265例，其中间质部176例，峡部55例，壶腹部及伞部34例。

治疗后6个月内妊娠102例，7-12月内妊娠8例，共计妊娠110例。其中宫内妊娠宫106例，输卵管妊娠4例。输卵管间质部、峡部、输卵管壶腹部及伞部梗阻介入治疗有效后宫内妊娠率分别为43．7%，47．2% 和 8．8%，间质部梗阻及峡部梗阻介入治疗后宫内妊娠率差异无统计学意义(P＞0．05)，二者与壶腹部及伞部梗阻治疗后宫内妊娠率相比，差异均有统计学意义(P＜0．05，见表2)。截止随访时足月妊娠并分娩85例，自然流产2例，19例仍在妊娠中。

20例输卵管通畅患者，5例妊娠并足月分娩，15例仍未妊娠。

表2 输卵管梗阻部位与术后妊娠结局 例(%)Table 2 The relationship between the location of oviduct tube obstruction and postoperative pregnancy outcomes cases(%)

3 讨论

3．1 输卵管介入术适应证的探讨

近年来发现，输卵管近端阻塞大多数可能由输卵管近端痉挛、组织碎屑或蛋白质样物质滞留或月经周期雌激素占优势时宫腔分泌物反流引起，这些因素可导致输卵管的不全或完全阻塞，这种情况下输卵管壁并无损伤，冲洗或导丝插入均可使输卵管重新通畅［3］。因此，理论上来讲，因其解剖特点距宫腔近，导管导丝到位率高，输卵管间质部及峡部梗阻在诊断和治疗上是最佳适应证，且成功率较高。但在实际临床工作中，盆腔炎症所致的输卵管壶腹部及伞端梗阻甚至合并输卵管积水，我们也做了积极的尝试。利用流体静压力，对梗阻的输卵管粘连带及黏液栓进行分离冲刷，从而使梗阻的输卵管得以复通，伞端早期的纤维粘连积水经维持一定的时间和压力即可复通，部分病例有取代输卵管伞端造口术的趋势，这与邢丽华等［4］和 Briceag等［5］报道的输卵管伞端再通认识相符合。本研究中输卵管间质部及峡部分别占56．6%和18．5%，介入术后输卵管疏通率分别89．8%和86．0%，明显高于输卵管壶腹部及伞部(51．5%)，差异有统计学意义(P＜0．05)。这可能与输卵管各段结构及粗细差异很大有关。间质部及峡部近端短而直，肌壁较厚，导丝路径短易于操作，复通成功率高。而输卵管远端梗阻多有明显粘连，且输卵管管腔直径相对导丝明显宽大，起不到夹持作用，再加上远端输卵管迂曲、柔软、活动度大及肌层薄弱操作不当易造成穿孔。但在实际操作过程中，可将导管置于峡部加压通液，复通率仍可达到51．5%，且有成功妊娠的病例。因此，本研究认为虽然输卵管近端梗阻的复通成功率明显高于远端梗阻，但远端梗阻仍可谨慎操作，仍有部分远端输卵管梗阻的患者可获得复通并妊娠。

3．2 输卵管梗阻部位与介入术后妊娠结局

本研究结果提示输卵管梗阻患者输卵管介入术后总妊娠率为33．7%(110/326)，其中宫内妊娠率仅有32．5%，远远低于国内报道输卵管再通术后妊娠率，究其原因可能与本研究中包含输卵管远端梗阻病例(约占总病例数的20%)比例较大及国内所报道介入病例中有含有约1/3-2/3单侧输卵管近端阻塞，而另一侧输卵管通畅，故其结论有较大差异。虽然输卵管间质部及峡部复通成功率分别高达89．8%和86．0%，但其近期与远期疗效差异明显。门诊及电话随访至术后1年，发现妊娠多发生在术后1-6月内，约占总妊娠数量的92．7%(102/110)，术后6-12月的妊娠数量仅为7．3%(8/110)，且输卵管远端(壶腹部及伞部)梗阻者术后妊娠率(3/34)明显低于输卵管近端(间质部及峡部)梗阻者(103/231)。而且输卵管妊娠率明显增加，这与国内外文献报道基本一致。这是由于介入手术是通过导丝对阻塞部位进行机械疏通扩张治疗，而输卵管是呈细长而弯曲的管道，其管腔狭小，再通成功后，阻塞部位由于机械性损伤后有部分炎性组织渗出而易再次粘连阻塞，故术后妊娠多发生在术后6个月内。而输卵管远端阻塞多由于炎症所致瘢痕闭锁及粘连阻塞，术后易再次粘连，因此考虑远端阻塞远期效果欠佳，且输卵管妊娠率增加(8．8%)。因此，对于输卵管远端梗阻者术后6个月仍无妊娠，应建议其尽早采取其他辅助生育技术。

宫腔镜联合导丝介入治疗输卵管梗阻所致的不孕，有以下优势:①观察子宫内膜病变直观、准确。②对于输卵管近端的粘连疏通方便，输卵管插管后，导丝首先进入的部位便是间质部。③宫腔镜可以直接了解输卵管开口，避免了通液术及造影术疏通输卵管的盲目性。但其也有一定的局限，如对腹腔病变、输卵管外部粘连无法了解及处理，同时宫腔镜对输卵管远端的梗阻疏通率低。因此，对输卵管近端梗阻治疗效果明显优于远端。宫腔镜联合导丝介入治疗是目前诊治输卵管阻塞性不孕安全、有效、简单的一种微创治疗方法，尤其适用于输卵管间质部和峡部阻塞的治疗，壶腹部和伞部梗阻可试行，值得在临床推广应用。

［1］楼晓芳，房素萍，林金芳，等．宫腹腔镜联合导丝介入在输卵管近端梗阻中的应用［J］．实用妇产科杂志，2012，28(4):301-303．

［2］Török P，Major T．Accuracy of assessment of tubal patency with selective pertubation at office hysteroscopy compared with laparoscopy in infertile women［J］．J Minim Invasive Gynecol，2012，19(5):627-630．

［3］Papaioannou S．A hypothesis for the pathogenesis and natural history of proximal tubal blockage［J］．Hum Repord，2004，19(3):481-485．

［4］邢丽华，张元桂，马新明，等．改制微导管同轴法再通治疗输卵管阻塞性不孕的临床应用研究［J］．介入放射学杂志，2000:9(1):32-33．

［5］Briceag I，Costache A，Purcarea V，et al．Fallopian tubes-literature review of anatomy and etiology in female infertility［J］．J Med Life，2015，8(2):129-131．