论完善我国医疗保险制度的建议

○鲍秋菊

（安徽省阜阳市第六人民医院医保办 安徽 阜阳 236000）

一、我国医疗保险的历史改革与现状

在我国，医疗保险制度建立相对较晚，我国最早出台的关于医疗保险制度的条例始于建国初期。1998年12月14日，国务院发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。2003年新型农村合作医疗开展试点，2008年在全国推广开来，据统计，2011年9月我国全国职工、居民两项医保覆盖已高达12.6亿人。2012年我国参加基本医疗保险的人数已经突破13亿人，基本进入了全民参保的国家行列。

二、与其他国家的差距

1、在覆盖范围方面

德国是世界上最早建立社会保障制度的国家，在医疗保险制度方面，实行的是一种以强制性的社会健康保险为主、自愿性的商业保险为辅的医疗保险制度，德国健康保险制度为99.8%的人口提供了医疗保障。目前我国的基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民的基本医疗保险和农村合作医疗保险。我国医疗保险的覆盖率已达到95%以上。

2、在待遇享受方面

德国医疗保险包括法定医疗保险和私人医疗保险，个人可以依据其收入水平在法定医疗保险和私人医疗保险间进行选择。法定医疗保险投保人缴纳保险费主要依据其经济收入，但享受的医疗保险服务则不因缴纳费用的多少而有所不同。参加法定医疗保险的被保险人（包括家属和未成年子女），不管其当时经济状况如何，均可得到及时、免费的治疗，就诊不需要支付现金，病人可在保险基金组织认定的医院及治疗的范围内自由就诊，可自由选择医师。法定医疗保险提供的医疗服务范围很广，如：预防保健服务、医疗服务、药品和辅助医疗品、患病期间的服务或津贴、各种康复性服务、就诊所需的交通费用等。

目前，我国的医疗保险体系也包括基本医疗保险和商业保险两大块。商业医疗保险由个人依据其经济状况自主选择。国家鼓励没有任职单位的人员购买基本医疗保险，但并不强制其购买；国家强制企业为其职工购买基本医疗保险，经营状况比较好的公司可自愿为职工购买补充医疗保险。城镇职工医疗保险缴费比例占工资总额的8%，其中单位负担6%，个人负担2%；农村合作医疗及城镇居民按年缴费，每年的缴费金额随着生活水平及物价水平的提高不断进行调整。在医疗费用报销方面，由于城镇职工缴纳的保险费用比城镇居民及新农合多，前者医疗待遇享受明显高于后者；患者可以自主选择就诊医院，但就诊医院级别越高，医疗费用报销比例越低，此外还有部分疾病不参与报销，例如：有第三方责任的意外伤害、不孕不育、整容等。我国基本医疗保险覆盖率虽然达到95%以上，但在实质待遇享受方面与发达国家仍然有很大差距。

三、我国医疗保险制度存在的问题与原因

1、对社会弱势群体的照顾政策不足

我国目前的医保政策对参保人群中的弱势群体的政策倾斜力度不足。例如，我国退休人员及体弱多病的老人就医时，在报销比例上与医保在职人员相比，自付比例基本上是相同的，国家没有任何针对老年人的优惠政策。出现上述现象的原因主要是我国的医疗保险制度目前还处于不断完善的阶段，与其配套的社会保障制度还不完善，且我国人口众多，贫困人口仍占相当大的比例，国家财政承受能力有限等。

2、对定点医疗机构仍然缺乏科学的管理手段

主要体现在以下三个方面：第一，我国很多定点医疗机构在医疗收费方面存在分项目单独收费及重复收费的现象；第二，我国大部分的定点医保药店在备药上面还没有达到我国医保制度对其规定的药品配备率；第三，存在过度医疗行为，大量使用医保范围以外的类似药品，重复检查，过度治疗，加重病人经济负担；第四，部分医疗机构存在与患者勾结骗取医保资金的行为，如医疗机构通过修改病人病历档案等手段为没有参保的患者报销医疗费用。

出现上述现象的原因一方面由于医保管理部门和卫生监督部门缺乏一套科学的管理制度，另一方面对已经制定的制度没有严格监督其执行情况。

3、对医疗保险制度的实施缺乏有效的监督机制

由于我国的人口多、患者多、医疗机构众多，这就导致在制度实施的过程中，相关部门根本就不可能对所有的医疗相关机构进行全面的监督，通常情况下，相关部门只能进行不定期的抽查，很难做到面面俱到。医疗相关机构在利益驱动下，置患者与国家的利益不顾，不择手段最大限度地套取医保基金，特别是那些民营医院，在榨干了患者的口袋后，更把贪婪的目光对准了数额庞大的医保基金，甚至采用虚开发票的形式与患者勾结套取医疗资金。所以医保相关政策能否顺利执行在很大程度上取决于我国的医疗卫生体系改革能否顺利完成。

四、完善我国医疗保险制度的发展方向及建议

1、关注特殊群体，扩大覆盖范围，简化费用报销流程

医疗机构需强化管理，注重以人为本的思想，不能只注重经济利益，应树立以患者利益为重的管理理念，医保管理机构在医疗保险制度的管理方面，要做到科学、规范、严谨、务实。

首先，解决异地看病报销难的问题。我国基本医疗保险属地性很强，比如农村居民及城镇居民需在其户籍所在地缴纳医疗保险，其发生的医疗费用均需到其缴纳医保费用的户籍地才可以报销，一方面，增加患者报销的难度，占用患者的大笔资金，因为从发生医疗费用到收到医疗报销款的时间少则一两个月，多则四五个月，大大加重了患者的经济负担，农村贫困患者依旧看不起病；另一方面，增加各地医疗保险管理机构的工作量，各地医疗保险管理机构需投入大量的人力、物力，去手工处理异地就医患者的报销单据拨付报销款项。因此，我国目前急需建立医疗机构统一的大数据库和基本医疗保险互联网管理平台，医疗管理机构可以通过这个大平台，将医疗机构与参保人员通过互联网的形式整合在一起，实现全国看病就诊一卡通，方便快捷地为患者和医疗机构提供服务，并进行监管。

其次，解决弱势群体特别是老年人医保难题。2014年我国65岁以上的老年人达到了1.37亿，占总人口比例10.1%，我国已经进入了老龄化社会，并将进一步加剧。如何解决老年人的养老特别是医疗护理问题是我国将不得不面对的巨大难题。在此，我们可以参考德国颁布了《护理保险法》的做法，建立针对老年人的专项医保基金，费用报销范围包括医疗护理两方面，开通老年人医保就诊绿色通道，提高报销比例；该保险基金由个人于退休前缴纳，退休后享受，退休前缴纳也不享受，退休后无需缴纳该保险基金；同时，国家鼓励企业及有爱心的资金富有者通过捐赠等形式投资该医疗基金，凡是捐赠者退休后均可享受到该基金提供的各种保险待遇。另外，政府需适当增加对老年人专项医保基金的投入。

最后，对大病及医疗费用畸高的患者，适当增加对其二次报销的比例，使其能切实享受到医疗保险的保障，使医保资金真正用到急需救助的患者身上。

2、要进一步完善、规范医疗服务管理

我国的医疗机构包括公立医疗机构和民营医疗机构。我国县级以上的医疗机构人员工资奖金均由医疗机构自己负担，政府部门的投入主要集中在大型医疗设备及固定资产建设方面，公立医院和民营医院一样以追求经济利益的最大化为最终目标。因此，这就加大了医疗保险管理部门对医疗机构医保政策执行监督的难度，对医保管理部门出台的各种政策，医疗机构并不积极执行，而是上有政策、下有对策，拖延、敷衍应对，甚至采取各种手段去钻政策的空子，导致患者在医保待遇享受方面大打折扣，医疗机构却从中渔利，因此，只有建立完善的医疗竞争监督体系，才能促进医保制度的发展。

首先，要进一步细化和完善相关的定点管理协议，在我国推行的定点医疗机构分类管理基础之上，尝试构建一种新的管理制度，即诚信等级管理制度，以充分发挥我国定点医疗机构的自我约束及自我管理的积极性。

其次，要建立科学合理的考核机制。严格按照“五率”的新要求，对我国各地区的医疗服务机构进行考核与奖惩，对那些违反医疗保险制度的医疗机构，要严惩不贷，加大处罚力度。

最后，勇于创新探索医保资金管理新办法，充分调动医疗机构参与管理的主动性。现阶段，我国新农合正在安徽省进行试点，尝试由多家医疗机构组成的“医联体”管理新农合资金，医疗机构自己监管自己，各个医疗机构之间互相监督，“医联体”管理的农合资金超支不补、结余留用。该方法可以强化医疗机构参与管理的积极性，自我约束，是一种有效的管理方法，应在全国及城镇职工和城镇居民保险中推广使用。

3、我国的政府部门要形成一套完善的监督体系

医保及卫生监督部门要建立完善的监督体系，从而可以对医疗机构进行规范约束。在此，我国可以效仿欧美发达国家，建立网上监督机制，通过互联网平台，使社会民众可以及时了解医疗机构情况，促进医疗机构自我监管。例如英国的伦敦地区，伦敦市政府就联合本地区的各大医疗机构建立了一种医疗保险互联网监督平台，将医疗及医保数据公布在网上，社会人员可以随时查询到所需的数据，对不合理的地方，进行合理反馈，取得很好的效果。

五、结论

医疗保险制度是否健全关系到了我国居民的健康水平。医疗制度健全，则居民整体素质提高，社会发展和谐，国家在国际竞争中的地位提高。因此，借鉴其他国家的先进经验，探索建立适应我国国情的医疗保险制度刻不容缓。

[1]杨林等：我国医疗保险制度存在的问题及对策[J].中国社区医师，2014（35）.

[2]马嵬：小议我国医疗保险制度改革的演化过程[J].品牌（下半月），2015（4）.