军队医院基本医疗保险门诊费用的控制

李 丹，张 禹，张 茜，沈雷鸣，汪 萌

(1．海军总医院医疗保险办公室，北京 100048;2．海军总医院高压氧科，北京 100048)

我国从1998年开始实施城镇职工基本医疗保险制度，随着人口红利的减少，经济增幅的减缓，人口老龄化、医保制度对医疗需求的逐渐释放，基本医疗保险收支平衡的压力越来越大。2015年北京市275家定点医疗机构实行总额预付制，在总额预付机制下，随着军队医疗新技术的发展，医疗环境和设备的更新，所带来的医疗支出呈刚性增长，军队医院城镇职工门诊就诊次数快速上升。在总额预付政策下确保军队医院医保基金平稳运行，避免过度医疗造成的资源浪费，探索军队医院基本医疗保险门诊费用控制有效途径势在必行。

1 资料来源与研究方法

1．1 资料来源 资料来源于北京市某驻京部队三甲医院2008—2013年城镇职工门诊费用支出占医疗费用总支出数据。

1．2 研究方法 进行基本医疗保险门诊费用支出数据的收集、统计和分析，通过对知情人访谈得到的信息，加深对数据资料反映问题的综合分析。

2 研究结果

2．1 总额预付制度前后门诊医保费用支出占比、药占比分析 在北京市医保基金支出高速增长的同时，医保费用的结构性矛盾突显。军队医院门诊费用支出逐年增长，给医保基金造成沉重负担。门诊费用逐年增高，成为医保费用的主体。以某驻京部队医院为例，统计其门诊费用支出占医疗费用总支出比例，由2008年的51．2%上升到2014年的69．5%(图1)。军地门诊药占比由2010年的38．85%上升到2013年的43．63%(图2)，医保门诊药占比由2010年的36．20%上升到2013年的42．10%(图3)。门诊费用支出及药占比呈逐年上升趋势。2013年总额预付政策在北京市全面推开，适应总额预付制度管理模式的转变随之而来，医院与患者之间产生一种利益博弈，医院要维持收支平衡并兼顾社会效益和经济效益，患者要满足自身日益增长的医疗需求，驻京军队医院在新的基本医保政策即限额制度下，面临着医保管理部门、医保患者的双重压力［1］。服务好参保人员，达到医疗服务数量和质量的双增长，合理、有效地用好医保基金，是当时的主要任务。医保门诊费用的合理管控是总额预付制度下医院医保费用管理的第一步，与之配套的新政策宣传、信息化建设、医保精细化管理是门诊控费的重中之重。2013—2014年医院通过适应制度转变，新政策宣教贯穿始终，以信息化建设为根基，以精细化管理为抓手，2014年底统计基本医保门诊药占比已由2013年42．10%降至40．45%(图2)。同时，随着医保门诊药占比的合理管控，军地门诊药占比由2013年的43．63%下降至2014年的42．49%(图3)，总额预付制度下的精细化管理同时带动整个医院门诊费用的合理管控。

图1 2008—2013年某驻京军队医院门诊费用总支出占医疗费用总支出百分比

图2 2010—2014年驻京某军队医院军地门诊药占比

图3 2010—2014年驻京某军队医院医保门诊药占比

2．2 强化精细化管理理念 精细化管理是引导医院控制医疗成本，促进服务管理水平，提高医疗保险基金使用效率的原动力［2］。对医保新政策实时更新进行宣教，对门诊医保数据进行实时监控，将门诊医保次均费用、自费比例、药占比、人次、人头比纳入医院绩效考评体系，建立科学的绩效考评奖惩机制，树立医保医师合理使用医保基金的理念，确保医疗安全，合理诊断、合理治疗，避免重复检查、重复治疗，激励医保医师做到服务数量与服务质量双提升。

2．3 加强标准化建设 由于军队医院与地方医院门诊疾病诊断编码不统一，直接影响门诊管理水平，导致门诊诊断不规范、医保上传疾病数据缺乏准确性，不能为门诊疾病分类、数据分析等工作奠定基础。疾病分类在医疗保险按病种付费中起着重要作用，是按人头付费、单病种付费、DRGs付费的基础和依据，编码准确与否影响着付费标准制定、付费额精确计算。通过加强标准化建设，提升病案管理水平，2014年较2013年疾病诊断入组率得到提升。

2．4 开展互联互通 社保卡已经覆盖所有参保人员，实现持卡就医，实时结算，目前参保人员健康档案都已建立，但多数档案缺乏连续、合理使用，部分医师在治疗时对患者家族史、既往史、检查治疗用药没有综合考虑，只针对当次就诊，没有做到健康档案的连续性管理。2014年北京市开展8家医院门诊医嘱信息共享试点，即互联互通。互联互通可以解决跨院提前开药问题，可以做到社保卡和健康档案关联，建立覆盖全体市民的健康档案数据库，把市民的健康和疾病治疗真正管理起来，同时控制参保人员门诊看病带来的“重复检查、重复治疗、重复用药”等问题。为适应大数据时代的到来，医院主动提升信息化建设，加入信息化建设试点，有效避免医保非实名制就医及跨院提前开药，避免医保基金的浪费，同时控制医保门诊费用。

2．5 实现医疗保险智能审核 北京市自2010年实行门诊实时结算以来，结算系统产生的数据量较之前有较大的增长，传统的人工审核方式已无法应对医保部门对基金监管的要求，医保患者的医疗费用均为事后审核，缺乏实时控制、智能审核分析及医保服务监管，对于不合理费用的拒付易引发医疗机构和医保之间的纠纷。医保费用的事后监管使得医保管理单位难以对医保费用进行有效管控，不合理医疗费用发生后难以追回的现象时有发生，也造成医保管理单位与医疗机构和参保者之间不必要的矛盾。此外，个别参保人员存在违规骗取医疗保险基金的行为。由于医疗保险行为涉及多个领域和环节，基金监管的难题日益显现，甚至部分人员对医保制度缺乏正确认识，把医疗保险作为一种社会福利，并且个别医务人员存在大处方、超剂量、超范围、超适应证用药等问题。所以，医疗保险智能审核系统是整个门诊费用监管、控费的有效工具，能将事后监管提前到事前预警，有效地避免医保基金的不合理使用。

3 讨论

北京市城镇职工基本医疗保险基金快速增长，尤其是2011—2012年，收支几乎持平，2013年仅结余3．3亿元。2014年北京市实施总额预付制改革，控制基金支出增长势头，缓解当期的基金压力。但是从总的基金支出看仍然十分严峻。在北京市医保基金支出高速增长的大背景下，驻京军队医院门诊医保费用的结构性矛盾比较突出。门诊费用逐年增高，居高不下，成为医保费用的主体，控制门诊医保费用的增长势在必行。

医疗保险费用精细化管理是基本医疗保险各项管理工作的基础，是保障医保基金合理支出的抓手，是制定和完善医保政策的依据。目前，驻京军队医院基本医疗保险基础建设逐步推进，实现参保人持卡就医、实时结算，建立医生工作站，部分医院实行院内医疗费用管理的实时监控。由于军队与地方门诊疾病诊断编码不统一，没有建立统一的医保医师库、药品目录管理库、检查治疗项目库、医用耗材库，定点医疗机构之间还未完全实现互联互通，需要完善医疗保险智能审核系统。同时，实现社保卡与居民健康档案关联，实现健康连续性管理和门诊信息实时查询。

统一门诊信息标准，实现信息标准化。即门诊疾病诊断编码标准化、药品代码标准化、检查项目代码标准化、治疗项目代码标准化、贵重耗材代码标准化，医保机构、医疗机构通用共享。建立医院门诊与社区门诊电子病历共享，使患者就医的信息完整、准确，采集使用方便，把社保卡与健康档案相关联，实现医保经办、定点医疗机构信息的互联互通，实现智能审核。建立医保医师档案，医务人员与医疗保险机构签约，成为医保费用“守门人”。实行医疗机构人员医保信用计分管理;对医保医师模范执行医保规定，受到表彰奖励的计入档案，对违反规定给医保造成损失浪费的、受到处理的也要计入档案，进行黑名单管理。

推进付费制度改革，医疗保险费用控制关口前移。实施按人头付费即医保机构按照每个服务人口的付费标准，以及医疗机构签约服务的参保人员数，向医疗机构支付医保费用，但是不再考虑实际发生的医疗服务数量。按人头付费，明确签约医师的健康管理责任和医疗费用管理责任，避免按项目付费所产生的多做检查、多开药、过度服务的弊端，使门诊医师主动控费意识增强，把工作重点引导到“预防为主，防治结合”的目标;可准确地预测费用支出，控制医疗费用上涨，减少医疗资源浪费，减少医保费用开支，从而将医疗保险费用控制关口前移，降低门诊费用增长幅度［3］。

［1］ 胡成雅，马伊芳．浅谈总额预付制对医院管理的影响［J］．中国卫生资源，2014，17(5):373 －374．

［2］ 朱 静，孟 洁，白雪娟，等．精细化管理在医疗保险付费制度改革中的作用［J］．中国病案，2014，15(11):9 －11．

［3］ 姜关亮，柴 萍．医院保险基金实付方式对医院管理的影响［J］．中国医院管理，2008，15(1):163．