品管圈活动在ICU中心静脉导管固定中的应用＊

王 洁 余缤虹 周 琳 许 玲

(复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240）

中心静脉导管作为ICU危重患者输液的重要途径之一，需要连接多个三通旋塞及多条延长管，承受较大的重力牵拉，胶布及贴膜容易松脱，常常出现置管深度变化、敷料开胶等现象。这些现象不仅是意外脱管的危险因素，而且导管在血管中的微移动使细菌进入血管，摩擦引起血管内皮损伤，增加了导管相关感染的发生率[1]。另外护士需频繁更换敷料，既存在意外脱管风险，又增加护理工作量。科学的导管维护在延长导管使用时间，减轻患者负担和痛苦中显得尤其重要[2]。为改进导管固定的有效性，提高敷料的维持时间，我科开展品管圈活动进行中心静脉导管固定的管理，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 成立品管圈 本次品管圈活动由9人组成，包括1名副主任护师、1名主管护师、4名护师、3名护士。副主任护师担任辅导员，带教老师担任圈长，确定圈名及圈徽，圈名为“牢固圈”。圈长进行全程安排，统一管理，所有圈员参与每个步骤并轮流负责活动某一环节的计划和实施。

1.2 主题选定 圈员根据科室存在的问题，上级政策、重要性、迫切性、圈能力选题四要素原则，采用5、3、1打分标准，最后选定活动主题为“提高中心静脉导管敷料维持时间”开展品管圈活动。

1.3 拟定活动计划 依据活动步骤制定出详细的圈员活动计划表，活动周期为2014年3月至2014年8月，共27周。第一阶段：第1～2周确定圈名、圈徽与选定主题，第3周活动计划制成甘特图，4～7周用柏拉图对现状进行把握。第二阶段：第8～9周目标设定制成条形图，第10～11周用鱼骨图对造成的原因进行解析并拟定对策。第三阶段：第12～17周利用PDCA循环，实施对策与检讨。第四阶段：第18～22周综合利用柏拉图、条形图和雷达图，对本次活动的效果进行确认并形成标准化的中心静脉导管维护流程。第23～27周检讨改进，成果发表。活动过程中护理部给予监督和指导。

1.4 现况把握 收集2014年4月期间入住重症监护病房（ICU）留置中心静脉导管的患者27例，统计患者中心静脉导管敷料维持时间和敷料更换原因。根据统计所得，平均时间为3.19天，最长敷贴更换时间为7天，最短时间为更换后的1天（24 h内）。根据68次更换敷料原因绘制成柏拉图，敷料卷边、松动；患者烦躁、出汗多占79.4%，根据“80/20法则”，上述为本次项目改善重点。圈内成员运用头脑风暴法和鱼骨图，找出导致敷料维持时间短的原因 （图1）。综合考虑措施的可行性、效果性、自主性、安全性等，最后确定5个导致敷料更换的要因：缺乏培训；消毒液未待干后贴膜；敷料种类不全，选择受限制；镇痛镇静未合理使用；宣教不到位。

图1 中心静脉导管敷料维持时间短的原因

1.5 目标设定 根据现况值，结合圈员的工作经验和学历等因素，在客观评估圈能力的基础上，针对原因，将此次活动的目标设定为：将中心静脉导管敷料维持时间提高至4.2天。

1.6 对策拟定与实施 遵循PDCA工作程序，进行对策实施与效果核查，若效果不佳，及时反馈。

1.6.1 建立中心静脉导管护理小组，加强培训和督查 在科室内成立中心静脉导管护理专科小组，由本科室内医院静脉管理小组成员担任组长，指导中心静脉导管置管后的护理，并将中心静脉导管相关知识及敷料更换注意点制定成册，维护流程步骤以图片形式展示，在细节处用文字表达，使流程更加具体规范；建立微信平台，组长负责将最新中心静脉维护进展等发送至平台，供大家学习，解决临床问题。护士长负责每月抽查导管维护情况，包括更换敷料的规范性，执行流程的依从性，检查结果与护士考核挂钩，开展奖惩制度，促进护士工作的规范性及责任心，建立良好的质控体系。

1.6.2 落实消毒液充分待干后贴膜 在制定流程时强调必须等消毒液自然干后方可贴膜，避免发生在消毒液未干情况下，敷料粘贴不牢固，一经发现与考核挂钩。根据工作量合理安排人员进行导管维护，保证护理人员操作时间的充裕。

1.6.3 提供多类型的敷料供临床选择 深静脉导管固定牢固程度与护士贴膜方法、敷料类型、患者因素均有密切的关系,因此贴膜前应该充分评估,根据不同情况选择不同的敷料进行固定是成功的关键[3]。购置粘性好，透气性高的敷料，并根据临床提供多样化选择，为护理工作提供方便。中心静脉导管小组组长负责对每一种敷料的特点进行培训，让大家学会根据患者的实际情况选择正确的敷料。例如高潮气通透率贴膜具有更好的贴膜固定粘力和持久性，保留时间更长，可减少贴膜的更换次数，适用于皮肤容易过敏的患者。3M TegadermTM1685透明敷料较常规透明敷料更适合固定平面不平坦的管路[4]。

1.6.4 正确进行RASS镇静评分,合理使用镇静剂 对患者进行镇静评估、处理是有效预防敷料更换的一个重要措施。在置管患者出现烦躁不安时，及时报告医生，并遵医嘱对患者采取镇静措施。RASS镇静评分（Richmond Agitation Sedation Scale）是目前评估ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的评估工具[5]。镇静效果评估标准按 Richmond躁动-镇静量表（RASS），每2 h评估患者的镇静效果，分值是否在-2～-3分之间，并做好记录。若出现镇静效果不理想及时与医生沟通，调节镇静药物的剂量。使用中密切观察患者的呼吸、血压、脉搏等生命体征变化情况。

1.6.5 清醒患者使用宣传册，提高患者配合度 将中心静脉导管的作用、置管的简要过程、置管后在患者身上的固定以及患者活动时的注意事项等，以图片加文字形式制作成宣传册。发放给清醒患者，以便于患者更直观的了解中心静脉导管相关内容和注意事项，提高患者的配合度。

2 结果

2.1 实施品管圈活动前后中心静脉导管敷料更换时间，见表1。

表1 患者敷料维持时间对比分析（±s,天）

表1 患者敷料维持时间对比分析（±s,天）

项 目 例数 敷料维持时间 t P实施前 68 3.19±2.03 4.17 0.00实施后 83 4.53±1.91

如表1所示，通过此次活动，ICU中心静脉导管的敷料维持时间明显提高,差异有统计学意义（P＜0.05）。目标达成率=（实施后-实施前)/(目标值-改善前)×100%，据此公式计算出目标达成率=（4.53-3.19)/(4.2-3.19)×100%=132%。活动总得分进步率=（改善后-改善前)/改善前×100%=（4.53-3.19）/4.53×100%=31.34%。

2.2 活动前后护士无形成果。采用各成员自我评估给出分值，分别是5分，3分，1分，从QCC品管手法、管理意识、积极性、解决问题能力、团队凝聚力、沟通协调能力、自信心和责任心等6方面对圈员进行无形成果调查。结果显示，品管手法运用成长值最多，由1.8分提高至4.4分，其次是圈员的自信心和解决问题的能力。

3 讨论

3.1 品管圈活动在ICU中心静脉导管固定中的意义 随着敷料材料、种类、技术的不断更新，临床护士通过定期的培训，一次次的小组活动可以熟悉各种敷料的特性和优缺点，不断改进护理措施，交流经验，提高中心静脉置管术后的护理质量，延长敷料维持的时间，减少患者的住院费用，减轻了护士工作量。

3.2 品管圈管理方法提高了护士的综合能力 品管圈活动通过护理团队人员集思广益、紧密配合，在相关护理计划的指导下，学习先进的护理技术，灵活运用各种技术手段，解决护理工作中面临的难题，从而提高护理质量[6]。品管圈活动的另一个优势在于全体成员能广泛参与其中，改变以往的由科主任和护士长主导的管理模式，能在最大程度上提高广大护理人员的积极性。每位同仁都能从问题的紧迫性、可行性、效果性等方面来认识活动的主题，在充分领会主题后圈员们积极查找资料、翻阅文献、想办法解决问题，还能在解决问题的过程中总结经验。整个实施过程中大家一起学习相关理论知识，相互沟通协作，面对难题时一起探讨，充分展现了团体的团结力，同时充分调动了护士的积极性、主动性，强化了工作责任心。通过本次活动掌握了“80/20法则”和QC手法，如检查表法、甘特图法、柏拉图法、鱼骨图法及雷达图法等，有利于提高分析问题和解决问题的能力[6]。全科室的护士参与到护理质量管理中，以主人翁的态度去发现问题，思考问题，解决问题，提高了护理人员的综合能力。

本次活动选题比较简单，但是，本次活动过程的理念和方法，完全可以进一步延伸到科室其他常见的疑难护理问题中去，乃至医院的各个部门。整个过程使他们有被尊重、被认可、自我实现的成就感，从而激发了工作热情[7]。护士的自我价值得到体现，管理意识及解决问题的能力明显提升。这是一个双赢的管理方法。

〔1〕 李清月,阮淑妹,谢冠梅.E形胶布爪形双固定法应用于中心静脉导管固定[J].护理学杂志,2015，30(4):66-67.

〔2〕 张艳红，张秀丽，冷菁，等.深静脉导管堵塞的原因分析及护理对策[J].山西医药杂志(下),2012，41(5):472-473.

〔3〕 周瑛,张军杰.两种敷料固定颈内静脉穿刺导管的效果观察[J].全科护理,2014，12(19):1790.

〔4〕 涂晓凤.品管圈活动对提升神经内科病房优质护理质量的影响[J].护理实践与研究,2014，11(6):116-117.

〔5〕 中华医学会重症医学分会.重症医学－2013[M].北京：人民卫生出版社,2013:320-332.

〔6〕 Liu SC,Wu HH,Chen HK.Improving organizational performance by a Quality Control Circle:a case of medication improvement team at a hospital in Taiwan[J].Information Technology Journal,2010,9(4):692-697.

〔7〕 王慧琴.应用品管圈减少护士来回于护理站与病房的途中耗时[J].中国护理管理,2013,13(6):12-15.