皮下注射低分子肝素钙按压时间与皮下出血关系的研究

秦立靖 曹晓娜

（天津医科大学护理学院，天津 300070）

低分子肝素钙是一种新型糖胺聚糖，被广泛应用于临床实践[1]。在皮下注射的过程中，患者的严重并发症之一是在注射部位皮下发生出血和局部硬结，皮下出血及硬结会阻碍药物的有效注射，降低药物的治疗效果，使患者产生紧张、怀疑心理，不利于疾病治疗[2]。根据文献报道，低分子肝素钙皮下注射致皮下出血的发生率高达34%～42%[3]。在临床实践中发现注射部位如果按压时间不足,患者皮下更易发生出血，有时出血面积可达到8 cm×10 cm。本研究对皮下注射低分子肝素钙后局部压迫时间和皮下出血之间存在的联系进行探索及观察，以寻求注射后的最佳压迫时间，以降低皮下出血发生率和减少皮下出血的面积。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013年10至12月某医院呼吸科利用低分子肝素钙注射治疗的患者20例。每例注射12次，样本量共240次。纳入标准：①年龄50～80岁之间；②入院后均常规口服阿司匹林0.1～0.2 g，每日1次；③凝血功能正常，无肝衰竭，肾衰竭；④药物选择同一公司生产的低分子肝素钙安全套装预灌针剂。4 000 IU，12 h注射1次，共12次。

1.2 方法

1.2.1 注射部位 部位选择脐周围上下各3.5 cm，左右10 cm范围内，避开脐部周围1 cm处左右交替注射，两个注射点间距2 cm以上。

1.2.2 操作方法 此项操作共由4人完成，操作前进行统一培训，规范操作方法与标准。注射时左手拇指、示指捏起腹部皮肤形成皱褶，使捏起部位皮下间隙增大，同时使皮下层与肌肉层隔开，保持药物能均匀地进入到皮下脂肪组织[4]，以便于药物扩散吸收。然后右手持注射器，不排出空气，使空气保持在注射器上层，在皮皱褶最高点针头垂直(90°)刺入针梗一半左右（根据患者胖瘦决定捏起褶皱程度以及注射深度）回抽无回血后，缓慢推注药液，注射完毕停留5 s后快速拔出针头[5，6]，用棉签按压穿刺处皮肤，力度以皮肤下陷1 cm为准[7]。

1.2.3 压迫时间 将符合上述条件的每例患者的12次皮下注射分为3个周期4组，每组的压迫时间为3 min，5 min，8 min，10 min。选用自身对照的方法，第1天注射腹部左边，按压3 min；第2天注射腹部右边，按压5 min；第3天注射腹部左边按压8 min；第4天注射腹部右边，按压10 min。如上一次注射有皮下出血，则离开出血部位周围2 cm再次进行注射[8]，24 h后观察皮下出血例次与出血面积大小。如此循环3个周期。

1.2.4 评价指标 阴性:皮下出血直径＜0.5 cm；阳性:皮下出血直径≥0.5 cm，包括皮下硬结。

1.3 统计学处理 计数资料采用χ2检验，P＜0.05，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 低分子肝素钙皮下注射后局部出血情况 240例次皮下注射后，皮下出血100例次，占41.7%，其中出血面积≤2 cm×2 cm 56例次，出血面积＞2 cm×2 cm 44例次。

2.2 低分子肝素钙皮下注射后不同压迫时间与皮下出血的关系 由表2可知，不同压迫时间出血率之间的比较，有统计学差异P＜0.01；再次进行各组间的出血率比较，仅按压5 min组与8 min组比较，χ2=35.6，P=0.001，具有统计学意义，而其他相邻各组之间P值均大于0.05，没有统计学意义。

表2 低分子肝素钙皮下注射后不同压迫时间与皮下出血的关系

由图1可见，低分子肝素钙皮下注射后随着压迫时间的延长，皮下出血呈逐渐下降的趋势，且在5～8 min时下降最为明显。

图1 低分子肝素钙皮下注射后不同压迫时间与皮下出血的关系

2.3 低分子肝素钙皮下注射后压迫时间与出血面积的关系（表3、图2） 由表3可见，不同压迫时间不同出血面积的比较，没有统计学差异（P＞0.05）。

表3 低分子肝素钙皮下注射后压迫时间与出血面积的关系

由图2可见，出血面积随着压迫时间的增加而降低，且出血面积＞2 cm×2 cm与出血面积≤2 cm×2 cm都在5～8 min下降的更为明显，8 min之后趋于平缓。

图2 低分子肝素钙皮下注射后压迫时间与出血面积的关系

3 讨论

3.1 低分子肝素钙皮下注射后出血的原因分析 需要使用抗凝药物治疗的患者均有患血栓的危险，通常给予抗血栓治疗，如阿司匹林，肝素等，通过药物的相互作用控制血栓进一步发展，因此此类患者容易发生皮下出血；另外由于本组研究对象均为中老年人，老年人血管条件差，都有一定程度的硬化和脆性大[9]，比普通人更容易发生出血；此外，造成皮下出血的原因还可能与人的皮肤结构有关，真皮层是由富含毛细血管的致密结缔组织组成，当皮下注射后，局部的肝素钙浓度升高增强抗凝作用，易发生出血[10]。另外还有其他客观原因导致皮下出血，例如每个患者的脂肪厚度是不同的，提起皱褶的厚度不尽相同，也会使针头进入肌肉层而不是皮下层，肌肉层内富含丰富的毛细血管，从而导致出血。即使是同一名护士按压，也不能保证每次按压的力度和下陷的深度均相同。以上这些都有可能是注射后导致皮下出血的原因。

3.2 低分子肝素钙皮下注射后按压8min可减少出血发生率 通过上述结果可知，皮下出血与按压时间有关，通过增加按压时间可以有效降低皮下出血的发生率。根据血凝结需要3～5min理论，临床上一般无凝血功能障碍者，一般压迫3 min。若凝血功能有障碍的患者或使用抗凝药物的患者，则需增加按压时间至5 min以上[11]。此次研究由于老年患者居多，老年患者血管条件不好，则更应该增加按压时间。根据试验结果，5 min组与8 min组比较有统计学差异，P＜0.05，其他相邻组之间没有统计学差异，提示此类患者应延长压迫时间，按压8 min能明显降低皮下出血的发生率。

3.3 低分子肝素钙皮下注射后适当增加压迫时间可减小出血面积 结果显示，出血面积与按压时间之间并无统计学差异。但由图2可以看出，随着按压时间的增长，出血面积在逐渐减小，且在8 min之后趋于平缓。本研究结果显示，通过增加按压时间也可以减小出血面积。分析出血面积与按压时间无统计学差异的原因可能为：样本量过少；按压时间的选择不够细化等。今后希望能够开展进一步的研究来讨论出血面积与按压时间的关系。

4 小结

本研究发现，皮下注射低分子肝素钙后不同按压时间在出血率上有统计学差异。其中以8 min组差异最为显著。按压时间与出血面积之间并无统计学差异，但数据显示增加按压时间确实减小了出血面积。对于使用低分子肝素钙治疗的患者，应在一定程度上适当增加按压时间，可以有效地降低皮下出血的发生率及缩小出血面积。

〔1〕 曾锐，梁静.皮下注射低分子肝素局部压迫时间的探讨[J].四川医学，2010,31(11):1721-1722.

〔2〕 孙雪姣.低分子肝素皮下注射局部按压方法与皮下出血关系的研究[J].中国医药指南，2013,11(3):508-509.

〔3〕 杨秀梅，臧小彪，尹安春.改良低分子肝素屏气注射法用于腹部不同部位的疼痛观察[J].Journal of Nursing(China)，2011,18(11A):56-58.

〔4〕 申荣.低分子肝素钙皮下注射方法对局部皮下出血的影响[J].基层医学论坛，2011,15(5):169-170.

〔5〕 焦旸，陈景侠，孙友芳,等.低分子肝素钙皮下注射法的改良与研究[J].中华全科医学，2012,10(12):1975-1976.

〔6〕 沈德婷.低分子肝素钙注射减少皮下出血方法的探讨[J].吉林医学，2012,33(30):6643.

〔7〕 李锦.低分子肝素钙皮下注射压迫与不压迫局部出血情况的观察[J].安徽医学，2009,11(8):32-33.

〔8〕 董贵川.低分子肝素钙皮下注射的不良反应原因及护理对策[J].中国冶金工业医学杂志,2012,29(6):683-684.

〔9〕 邱莘,邓带欢,莫凤兴,等.皮下注射低分子肝素钙后局部压迫时间与皮下出血的关系[J].医学理论与实践，2013,26(16):2221-2222.

〔10〕王兰芬.脐周皮下注射低分子肝素钙局部按压时间与皮下出血的关系[J].内科，2009,4(4):534-535.

〔11〕李红俊，王斌.老年患者皮下注射低分子肝素钠后按压时间与皮下出血关系研究[J].齐鲁护理杂志，2011,17(1):31-32.