品管圈在全膝关节置换患者康复中的应用

段少华 王淑平

（天津市宝坻区人民医院，天津 301800）

品管圈(quality control circle,简称品质圈，或称QCC)是指一个工作场所的人，为了解决问题，突破工作绩效，自发地结合成一个小团体，然后分工合作，应用品管的简易统计方法进行分析，解决工作场所的障碍问题以达到业绩改善的目标。人工膝关节置换用于治疗终末期膝关节疾病，可有效矫正畸形、缓解疼痛、增强患膝功能[1]，由于患者住院时间有限及院外康复锻炼不佳，置换后并发症发生率高，且长期存在躯体活动障碍[2]，严重影响手术疗效及患者生活质量。随着人工关节材料的不断完善和技术的日益成熟，置换后康复成为影响功能恢复的关键。我科针对2012年1-6月膝关节置换康复不合格率为40.67%这一问题，开展了以“降低膝关节置换患者的康复不合格率”为课题的品管圈活动，取得了满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

选择研究对象60例，均为骨科老年性膝关节骨性关节炎住院患者，无截瘫、脑血管疾病、血液系统疾病、精神疾患。对照组为2012年1-6月住院患者30例，试验组为2012年7-12月住院病人30例。两组间年龄、性别、体重、病程、关节疼痛等因素无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。所选患者均为单膝病变；X光片均提示膝关节增生，内侧关节间隙狭窄，边缘骨赘形成；均为首次手术，手术操作均由高年资专科主任医师治疗小组完成；术中使用固定的关节置换操作器械和同一厂家人工膝关节。

2 品管圈的运行

2.1 品管圈的建立

2.1.1 品管圈人员构成 圈员10名，为护理人员，其中副主任护师1名，主管护师3名，护师4名，护士2名；学历为本科8名，大专2名。

2.1.2 培训 由护士长对全体圈员进行培训，学习品管圈的特点、活动原则、活动方法，使护士对应用品管圈进行质量管理有充分了解，激发大家的兴趣，主要内容有品管圈相关理论知识，包括选题、现状评估、目标设定、原因分析、对策拟定及实施、效果评价及统计学分析的常用工具如鱼骨图、柏拉图、冰山图、因果关联分析图、雷达图的应用等。

2.1.3 组圈 采取自愿组圈，人员兼顾老、中、青及职称的搭配，选出1名有亲和力、分析能力强的圈长。圈长负责对活动进行控管和统筹安排，圈员则参与每个步骤的实施及轮流负责某个步骤的计划安排。全体圈员用脑力激荡法选出圈名，确定圈名为“健康号”，即以提高膝关节置换术后患者的生活质量为护理目标。

2.2 品管圈的活动

2.2.1 选择主题 采用品管圈的头脑风暴法提出多个可实现的主题。鉴于我科膝关节置换患者日渐增多，而术后患者膝关节功能康复的效果不理想这一问题，开展了以“降低膝关节置换患者的康复不合格率”为课题的品管圈活动。

2.2.2 现状调查 首先结合美国膝关节协会评分标准 （AKS）和膝骨性关节炎治疗效果评定标准(JOA)制定康复护理观察指标（表l），然后调研2012年1-6月份膝关节置换患者的记录资料，统计出2012年1-6月份膝关节置换患者的康复不合格率为40.67%。

2.2.3 目标值设定 目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×圈能力）。其中，现状值为膝关节置换患者的康复不合格率为40.67%，圈能力为60%。带入公式：目标值=40.67%-（40.67%×60%）=16.27%

表l 康复护理观察指标

2.2.4 原因分析 圈组成员应用鱼骨图分析出膝关节置换患者的康复合格率低的原因。对全部的末端原因进行论证、确定。得出主要原因为：①心理因素：大多患者因术前长期疼痛的折磨及对手术效果的紧张、担忧，出现焦虑。术前焦虑重的患者术后焦虑和疼痛程度高，恢复慢；②认知：患者对功能康复的重要性认识越多，功能训练的信心和积极性越高，更能配合指导，康复训练越积极、到位，功能恢复越快；③术后疼痛：术后疼痛普遍存在，有40%患者因疼痛影响正常的功能锻炼；④关节肿胀：因切口周围静脉回流受影响，局部会出现肿胀；外伤性炎症反应，损伤后由于组织出血，体液渗出，造成膝关节周围的肿胀；关节腔内积血、积液；过度锻炼也可引起膝关节肿胀以及下肢深静脉血栓形成。以上均可使膝关节功能康复受影响；⑤出院后缺乏指导：患者住院期间往往可以配合医护人员进行锻炼，但出院回家后，缺乏正规准确的指导和监督，功能锻炼效果欠佳。

2.2.5 制定对策与实施 圈组成员召开会议，积极讨论，采用头脑风暴的形式对存在的问题提出解决办法并采用PDCA循环。

2.2.5.1 实行人性化服务，营造和谐的护患关系 患者入院时即由责任护士为患者实施责任制整体护理，做好入院宣教、个性化评估（包括膝关节功能评估、心理评估、性格评估、家庭评估），全面了解患者情况，取得患者及家属的信任，建立良好的护患关系。

2.2.5.2 健康教育 术前向患者介绍手术的有关注意事项，提高患者对手术的认识；进行疼痛教育，介绍术后患肢疼痛、肿胀的原因和机制，让患者了解术后止疼的方法和效果，解除顾虑，减轻患者的心理压力，提高心理承受能力和自信心，将术后疼痛评估作为一项术后护理的常规工作；让患者了解并认识功能锻炼的重要性和功能锻炼的方法，从术前3天至出院连续观看本科室录制的《人工膝关节置换康复指南》光碟，使患者术后积极配合康复训练。

2.2.5.3 心理护理 健康教育、患者家属的参与作为一种心理支持，对膝关节置换术后患者肢体功能恢复有极大的促进作用。进行疾病的认知干预，通过健康教育增强患者战胜疾病的信心，同时了解家庭支持系统，多与家属沟通，取得家属的配合，给予患者精神支持，消除患者恐惧、焦虑等情绪。

2.2.5.4 行为干预 术后6 h麻醉作用消失后，指导患者进行股四头肌的等长收缩，方法是用力将腿伸直，并用力将足后跟往后蹬，每次15～20个动作，每个动作重复4～5次；术后第 1天,指导患者进行躁泵运动与股四头肌等长、等张收缩；术后第2天,患者仰卧并伸直下肢,于足跟下垫一软垫,用手轻压膝盖,使腿尽量伸直并维持5 min以上,每天10次。拔出伤口引流管后使用CPM机训练,起始角度为20～30°,以后每天增加10°。被动锻炼的间歇期配合自主锻炼，其方法是让患者坐于床边，其患肢足部保持背伸状态，练习伸屈膝，每次30 min，4次/天。平卧位时主动抬腿至30°，保持该动作5～10 s，然后慢慢放下患肢，重复20次为1组，每日3次，以后逐步自主训练[3]。术后2周,鼓励并扶持患者下床站立,并逐渐练习行走,以增加肌力,逐渐完成穿裤、袜、鞋等日常生活动作,以恢复正常生活。

2.2.5.5 疼痛干预 术后康复训练是保证治疗成功的重要因素，是一个较长期过程，护理人员每日训练前询问患者情况，有无局部不适，训练量由小到大，循序渐进，以不引起患膝明显疼痛为宜。术后48 h内应用PCA镇痛泵止疼，拔除镇痛泵以后，对剧烈疼痛，除给予护理干预外，功能锻炼前30 min根据患者具体情况适当应用止痛剂，让患者在无痛下进行锻炼。

2.2.5.6 肿胀的护理 麻醉未恢复前，保持膝关节屈曲15～30°、小腿及足抬高15～20 cm，促进下肢血液循环，麻醉消失后鼓励患者多做踝泵锻炼，预防或减轻患肢肿胀；术后回病房即给予患膝局部间断冷敷,减轻疼痛和渗出,减轻患肢肿胀,3天后给予患膝间断热敷,以促进静脉回流和吸收,减轻疼痛,从而消除肿胀[4]。

2.2.5.7 制定训练指导及评估表自行设计康复训练指导及评估表，第1部分为训练指导，包括具体的康复锻炼方法、锻炼原则、锻炼关键点及注意事项；第2部分为表格式评估表，包括日期、早中晚煅炼次数、加做次数。将表格挂于床头，保证锻炼到位。

2.2.5.8 出院后指导 出院服务延伸至为每位患者根据病情及出院状态制定院外功能康复指导计划表和随访登记表。保持每周与患者电话通话1次，专职护理人员每2周进行家庭访视1次（直至术后2个月）。访视时了解患者的锻炼程度，关节活动度，并给予针对性的功能锻炼指导。

2.3 评价标准 观察测量术后1周、2周、3周、4周不同时间点的关节活动度，以及术后8周的关节自主活动情况，以康复护理观察指标（表1）为标准。

2.4 统计学方法 应用SPSSl3.O统计软件对测得数据进行统计，采用χ2检验进行数据分析，P＜0.05为有统计学意义。

3 结果

两组患者术后关节活动度不合格情况的比较见表2，术后8周关节自主活动情况的比较见表3。

表2 两组患者术后点关节活动度不合格情况的比较

表3 两组患者术后8周关节自主活动情况的比较

两组患者在术后不同时间段时膝关节伸直和最大屈曲活动度，以及术后8周时关节自主活动情况差异有统计学意义(P＜0.05)。膝关节功能康复不合格率由活动前的40.67%降低至活动后的12.00%，达到了预期效果。

4 讨论

4.1 品管圈活动有效提高了护理专业化水平 人工膝关节置换后康复活动是否得当，成为直接影响置换效果好坏的重要因素，并且肢体的功能改善以术后12周内最明显[5]。因此，术后早期合理、有效的康复训练，对膝关节的活动度有着非常重要的作用，是影响膝关节置换疗效的重要因素，也是减少术后并发症、加速康复的关键。这就要求护理人员拥有丰富的专科知识，为患者提供专业化护理。通过此次品管圈活动，护理人员不仅提高了对膝置换患者康复质量的重视，而且学会了提高膝关节置换患者康复质量的方法，对骨科患者的心理、疼痛、肢体肿胀、功能锻炼和出院指导有了更深层次的认识，从而提高了护理专业化水平。

4.2 品管圈活动对提高膝关节置换患者的康复质量有积极作用 活动前，护理人员对膝关节置换患者的康复指导只停留在功能锻炼水平上，没有剖析影响康复质量的相关因素，忽视了患者心理、认知、疼痛、患肢肿胀和出院后指导等因素的影响。通过此次品管圈活动，护理人员对患者进行全面的入院评估、良好的护患沟通、细致的健康教育、准确的锻炼指导，并进行疼痛干预、肿胀护理和出院后指导，从而消除了影响康复质量的主要因素。本研究显示，试验组术后1周、2周、3周、4周关节活动度和术后8周关节自主活动情况明显好于对照组，这充分说明通过品管圈活动膝关节置换患者的康复质量明显提高。

4.3 通过品管圈活动护士主动参与管理的意识增强 活动中，圈员主动自发地参加活动，各抒己见，它不同于由护士长通过行政手段推行的质量改进，也不同于单纯基于绩效考核的质量提升，而是全员参与，积极探讨，每名圈员都拥有更高的主动权、参与权、管理权。通过提出、分析、讨论、解决问题，护士主动参与管理的意识增强。

〔1〕 梅迎雪,张海娇,陈立凤,等.21例膝关节高度屈曲挛缩畸形人工关节置换术的康复护理[J].中华护理杂志,2010,45(6):517-519.

〔2〕 李东文,杨晓媛,王红梅,等.髋膝关节置换术后病人家庭康复现状及影响因素研究[J].护理研究,2009,23(8):2083-2085.

〔3〕 刘立波，陈朝军，凌洁.护理干预对人工全膝关节置换术患者术后康复的影响 [J].护理研究,2010,17(15):112-113.

〔4〕 郦伟丽，杨爱丽，周丽青，等.人工全膝关节置换术后膝关节肿胀程度的观察与护理 [J].护士进修杂志，2009，24(3)：272-274.

〔5〕 Kennedy DM.Stratford PW,Riddle DL,et a1.Assessing recovery and establishing prognosis following total knee arthroplasty[J].Phys Ther，2008，88(1)：22-32.