不寐的五脏论治

2014-12-31 01:19陈静
云南中医中药杂志 2014年11期
关键词:肝郁心神肝火

陈静

关键词:不寐;五脏论治

中图分类号:R256.23文献标志码:B文章编号:1007-2349(2014)11-0088-02

不寐亦称“失眠”或“不得眠”、“不得卧”、“目不暝”。是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。不寐的临床表现是多种形式的,有的是难以入寐,有的是寐而易寤,而有的是寐而不稳,或寤后不能再寐,甚至整夜不能入寐。不寐一病,病在心,病源在肝肾,与肺脾(胃)有关,故不寐可从五脏论治。

1五脏失和而不得眠

《素问·六节脏象论》曰:“心神不安则生不寐”,心主神明,寐由神所主,神安则寐,神不安则不寐,不寐证的发生,总由心神不安所致。《辨证录·不寐门》中说:“气郁既久,则肝气不舒,肝气不舒,则肝血必耗,肝血既耗,则木中之血,上不润于心,则不寐。”心神往往易受情志因素的影响。

在现代社会中,随着社会生活和工作节奏加快及竞争激烈,人们所承受的工作、学习及家庭压力较前急剧增加,人的心理精神紧张、情绪变化等不良刺激,七情不畅,肝失疏泄,则可出现气机不畅,肝郁气滞,则气血紊乱,肝郁内扰心神;或气滞日久,郁而化火,火性上炎,扰乱神明;郁火灼津为痰,痰热上扰心神;或肝失疏泄,气机郁滞,气不行则血瘀,瘀血闭阻神明以致不得卧。失治或误治,又会加重痰阻、气滞、火郁、瘀血等致病因素,使病情顽固难愈,失眠日久不愈,患者心情必不舒畅,或抑郁或烦躁,反过来又加重肝气郁滞。两者互为因果,是失眠发病或加重的主要机理。病理上心、肝两脏常互相影响,互为因果,若情志所伤,疏泄不及或太过,均可致心神不宁,患者起卧失常。

随着步入中老年,人的睡眠时间也会自然减退,这与肾的亏虚密切相关。《类证治裁》所云:“阳气自动而之静,则寐。阴气自静而之动,则痞。不寐者,病在阳不入阴也”。肾阳渐衰,虚阳(相火)易上浮,不能归根,故致失眠多梦,夜寐早醒。《景岳全书》:“真阴精血不足,阴阳不交,而神有不安其室耳。”肾阴耗伤,不能上奉于心,水火不济,心火独亢,扰动心神而致神无安宁,心肾不交,则可见不寐心烦,潮热盗汗等。

“胃不和则卧不安”。实证为脾失健运,胃失和降,传导失司,则胃胀嗳气,夜间时痛,寐难安;虚证为脾失健运,升清、统摄失司,水谷精微不能“灌溉四旁”和布散全身,气血亏虚,不能濡养,则心慌气短,易醒难寐。肺为华盖,主气、司呼吸、宣发肃降、通调水道、朝百脉主治节,肺与不寐联系较少,主要是肺病患者的失眠,可以从肺入手;此外,便干难解,浊气上扰而烦躁难寐者,除通腑之外,也可治肺,除浊气而宁神。

2治五脏而宁神

肝与心同治。肝郁者,当以疏肝解郁为主,常用药物有柴胡、白芍、枳实、香附、珍珠母等。并在疏肝解郁的基础上辨证论治,痰阻者兼以化痰,火郁者化火,血瘀者活血。失眠者虽以肝郁为主,但均为心神受扰所致,所以治疗时应佐以镇静清心安神药物。《先醒斋医学广笔记》中提到“治不寐以清心火为第一要义”,在临床上具有重要的指导意义,临床遇到失眠伴心烦者,均应注意清心。其发病多与情志因素相关,由于心情焦虑而引动心火者,往往心烦而失眠,伴有舌痛生疮,舌红苔黄,脉偏数,治当清心泻火,用黄连导赤散加味,药用黄连、竹叶、通草、栀子、麦冬、生龙骨、生牡蛎等。由于情志抑郁,肝气郁结,久而化热化火,以致肝火偏盛、上扰于心、心神不宁而失眠,出现失眠心烦、多梦,性情急躁易怒,或伴胁肋部胀痛不适,目赤,口干口苦,舌红苔黄,脉弦数;心藏君火,肝藏相火,肝火常引动心火,临床多呈心肝火盛为患,伴有上述心火证候,治当清肝泻火,兼以清心除烦,一般多用黄连导赤散加牡丹皮、栀子、夏枯草清肝。肝火盛者,酌加龙胆草以清泻肝火,再酌加重镇安神药物,如磁石、生龙骨、生牡蛎等。

治肾需辨阴阳。肾阳虚者,阳虚阴盛,虚阳浮越,不能摄纳群阴的失眠,同时三焦气化失司,膀胱通调水道不利,而致尿频、尿急或失控,多见于60 岁以上妇女,从阴阳平衡入手,扶阳补肾则为正治,方选右归丸加减,潜阳丹(西砂仁一两、附子八钱、龟板二钱、甘草五钱)[1]等;反之肾阴虚而不交者,多从滋养肝肾,交通心肾为法,方选交泰丸加减,也可选用二至丸、知柏地黄丸加减,汗多者,可加用当归六黄汤等。

治脾胃需辨偏重治脾和治胃。治胃当以理气消滞,清理敛酸为法。方选保和丸,沉香降气散,黄连温胆汤,左金丸等加减;治脾当以健脾助运,益气养血为先,方选归脾汤,六君子汤,参苓白术散和当归养血汤等加减。

肺病不寐者常多见于春秋二季,屡因感冒以后,未能及时调治和休息,肺失肃降,耗伤肺阴,致呛咳无痰,夜卧难寐。临床表现主要为呛咳阵作,时而升火,辄夜为甚。重则咳嗽而引起胸闷胸痛,心烦不安,急躁易怒,口干咽燥,大便偏干或便秘,数日1行。常彻夜难寐,或仅睡2~3 h,证属耗伤肺阴,常予养阴润肺之剂施治,治肺而治寐。方选桑杏汤,沙参麦冬汤,杏苏散等加减。潮热、盗汗者也可选用百合固金汤加减。

3重视安神药物的应用

强调五脏辨证论治,灵活选方,在此基础上,尚需注意安神药的合理配用,这是提高临床疗效的重要环节。安神药的功效特点各有不同,其兼有的其他作用亦有所异,因此,应注意合理选用。失眠兼见血虚者多选加酸枣仁、夜交藤、大枣等,补养心肝,养血安神,夜交藤应适当重用;失眠兼见阴虚者多选加柏子仁、百合、酸枣仁,滋养阴血安神;痰热者在清化痰热的同时,多选加合欢皮、远志,或适当重用茯苓。情志不遂、心情抑郁而不寐者,加用合欢花或合欢皮,《神农本草经》言:其“安五脏,和心志,令人欢乐忘忧”[2],是解郁安神的主要用药。兼血瘀者可加琥珀安神。由于惊恐不安,心肝火盛者更应选用重镇安神药物,如生龙骨、生牡蛎、磁石等,并适当重用,但一般少用朱砂有毒之品。

4小结

总之,在临床中单纯的心病不寐,或肝病不寐,或脾胃病不寐、肾病不寐、肺病不寐较为少见,常常心肝或心肾、肝脾、心肺合病,所以五脏辨证也应各有侧重,联合治疗。对于久病不寐顽疾者,加用活血通络之品,如虫类药物全蝎、僵蚕等药物,可收到较好的疗效。

参考文献:

[1]周天梅,万海同,张卫华.扶阳法治疗老年顽固性失眠体会[J].中医杂志,2012,53(12):1060-1061.

[2]顾观光.神农本草经[M].北京:学苑出版社,2002:188-189.

(收稿日期:2014-08-05)endprint

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