下颌种植球帽覆盖义齿的临床应用

张兴乐++++++李乐++++++苏哲君+++++++王鹏

[摘要] 目的 评价种植球帽固位义齿在下颌无牙颌的临床应用效果。 方法 选择2010年1月～2013年5月于承德医学院附属医院口腔科完成种植球帽固位义齿的患者14例，粘固球帽前后进行咀嚼效率测试，戴用3个月后进行满意度调查，并对结果进行统计学分析。 结果 粘固球帽后全口覆盖义齿的咀嚼效率由粘固之前的（51.6±4.3）%提高到粘固之后的（70.7±5.0）%，改善明显，差异有统计学意义（P < 0.05）；咀嚼满意度由粘固之前的21.4%提高到100.0%，固位满意度由粘固之前的14.3%提高到100.0%，两个方面的提高也明显，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 下颌种植球帽固位义齿具有很好的临床效果。

[关键词] 种植体；覆盖义齿；球帽附着体

[中图分类号] R783.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）12（a）-0043-04

随着我国社会老龄化越来越高，无牙的老年人口日益增多，让他们拥有幸福的晚年，提高他们的生活质量是社会的一个重要议题。由于口腔健康保持和天然牙牙周维护意识的缺失，造成很多天然牙脱落或者被拔除，并且伴有牙槽骨高度和宽度的丧失。因此，很多需要佩戴总义齿的老年患者下颌骨都严重萎缩，给口腔科医师的义齿修复工作造成很多困难。相关研究表明，20%～30%患者佩戴的全口义齿存在疼痛不适、固位稳定性差、咀嚼效率低等问题[1]。有很多学者对这些问题的解决措施进行了相关探索和研究，随着种植技术的日益成熟和治疗应用的普及，种植球帽附着体因其能均匀地将应力传递到两侧余留牙槽嵴上[2]，常常被应用到下颌骨严重萎缩的患者。本文通过临床病例应用种植球帽前后咀嚼效率和患者满意度的对照研究，对下颌种植球帽固位义齿的稳定性进行分析总结，评价其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2013年5月承德医学院附属医院口腔科完成的种植球帽固位义齿患者14例，所有患者相同的治疗阶段，如种植体的外科植入、种植球帽覆盖义齿的取模和试戴、覆盖义齿的技工室制作等分别由同一医师和（或）技师完成。其中男7例，女7例，年龄56～74岁；均为上颌义齿尚具有稳定固位，下颌总义齿固位不良，影响其饮食和日常生活交往，且患者对提升下颌义齿的固位有强烈的要求。入选标准：上下颌位关系基本正常；身体及心理状况较好，无全身系统性疾病；无种植手术禁忌证，无黏膜及颌骨病变；经济上能够支付种植球帽覆盖义齿的相关费用。所有患者或患者家属均术前阅读知情同意书并签字确认。

1.2 材料

每例患者下颌骨左右大约原尖牙的位置各植入登腾种植体1颗，共计28颗。登腾种植体和登腾种植体球帽附着体（韩国登腾），硅橡胶（DMG，德国），藻酸盐印模材（武汉红叶），自制牙合平面平行测量尺。

1.3 方法

1.3.1 制订修复方案 术前首先对患者的身体状况和心理状态进行评估，并进行全身状况的相关化验和检查，排除系统性疾病的可能，以免影响种植体的愈合和修复后的治疗效果。检查患者口腔内牙槽嵴顶附着龈的宽度和厚度，进行锥形束CT（CBCT）检查，测量下颌骨种植区颌骨高度，观察骨质状况和重要解剖结构的位置，评估种植床的可用牙槽骨高度和宽度，选择适合患者本人的种植修复方案，签署手术知情同意书。

1.3.2 种植体植入 术前选择大小合适的无牙颌托盘，用红色打样膏和藻酸盐印模材取全口义齿模型，石膏模型凝固后，涂布分离剂，在模型上制作树脂暂基托和蜡堤，应用自制牙合平面平行尺确定合适的上颌咬合平面，根据面部颞肌收缩法确定上下颌的颌位关系，通过蜡堤颌位记录将上下颌的咬合颌位关系转移到颌架上，送到技工室进行排牙。参照CBCT影像资料数据和排牙后的模型，设计术中种植体的植入位置和方向，让植体轴向尽量与牙列的咬合力方向一致，植入点尽量选择在原尖牙周围骨量充足区域，制作外科手术引导模板。经过充分的术前准备后，进行种植体的植入手术。在无菌消毒和局部浸润麻醉下，切开种植床上方的黏骨膜，分离黏骨膜瓣，暴露种植区牙槽骨，在预先制作的外科手术引导模板的协助下确定种植体的植入位点，按照登腾种植体的标准植入程序在下颌骨双侧大约尖牙位置分别植入相应直径的登腾种植体，种植体方向尽量与全口义齿牙合力的传导方向相符，并力求相互平行。植入种植体后放置愈合螺丝，拉拢缝合切开的黏骨膜瓣，嘱患者暂时避免戴用原有的总义齿，避免造成创口裂开，并进行相应的抗炎治疗。术后进行CBCT检查，切口愈合后（大约10 d）拆除缝线。待术区肿胀消失后，相应调改患者原有的义齿，避免咀嚼时对种植体造成压力创伤，让患者进食时临时戴用。等待种植体骨愈合期间，若患者有不适及时进行复诊和处置。

1.3.3 制作球帽固位义齿 种植体植入约3个月后，患者复诊，先拍X线片检查种植体与颌骨是否形成良好的骨结合，检查种植体周围有无骨组织的炎性吸收，如果X线片中显示种植体骨结合良好且种植体周围没有明显骨组织炎性吸收，而且口腔内种植体上方牙龈健康状况良好，则可以局麻下切开种植体上方黏骨膜，切开后检查种植体有无松动，叩诊有无疼痛，叩诊是否为实音，这些检查都没有问题后，卸下愈合螺丝，安放愈合基台，缝合切开的牙龈。待牙龈愈合稳定后卸下愈合基台，测量牙龈黏膜厚度，选择穿龈高度合适的登腾球基台，旋入后用扭力扳手加力至35 N，稳定15 min后，重新用扭力扳手加力到35 N，加力完毕后把球帽部件正确放置到种植体的球基台上。选择型号大小适合的无牙颌托盘，应用DMG硅橡胶制取下颌牙槽嵴功能性印模，等待30 min后灌注石膏模型，取完模型后把球帽收起放好。同时对原有旧义齿的球基台相应部位进行调整，避免球基台与临时戴用的旧义齿相互干扰，避免损伤种植体和影响进食，等石膏模型凝固后，在模型上涂布分离剂后制作树脂暂基托，暂基托制作完成后用蜡片制作蜡堤，用自制的平面平行尺确定上颌蜡堤平面，嘱患者戴入暂基托，应用颞肌收缩法确定上下颌的垂直距离和相互位置关系。同样通过蜡堤颌位记录将上下颌模型固定到颌架上，送到技工室排牙。技工完成排牙后，约患者复诊试戴总义齿，试戴义齿时要确认义齿牙列咬合的准确性及外形的美观效果，注意检查球帽附着体不对义齿基托形成支点。蜡牙试戴合适后交回到技工室完成后续的制作步骤。制作完义齿后，先让患者试戴制作好的全口义齿，调整正中、前伸和侧方的干扰点，调整合适后先让患者戴用2周，待患者对义齿无不适主诉后进行复诊。

1.3.4 测定咀嚼效率 患者戴用义齿2周无不适后进行复诊，测定球帽粘固前义齿的咀嚼效率。事先准备好去皮分瓣花生米5.0 g，让患者戴义齿咀嚼30 s，然后吐入杯中，清水漱口，漱出物全部收集于杯中。将收集物全部放入筛孔为2 mm的筛子中，用缓慢的自来水冲洗20 s，烘干称重过滤物，计算患者戴用义齿的咀嚼效率[3]。

1.3.5 粘固球帽附着体 义齿未粘固球帽附着体时的咀嚼效率测试完毕后，于义齿基托制备2 mm的自凝溢出道并与球帽窝的位置对应，将球帽放置于种植体球基台的上方，用蜡填充其对接位置的缝隙，防止自凝进入。把拔丝期的自凝树脂填充于球帽窝中，嘱患者戴入义齿并做正中咬合，让多余树脂从溢出道中溢出，用沾有自凝牙托水的小棉球对溢出的树脂进行修整，树脂凝固后对义齿进行修整抛光（图1～2）。粘固球帽后嘱患者戴用义齿1周，无不适后复诊，测量此时义齿的咀嚼效率，方法同球帽粘固前咀嚼效率的测量。

1.3.6 评价患者满意度 磁性附着体粘固后，让患者戴用义齿3个月，约患者复诊调查满意度，不能及时复诊的患者进行电话随访。评分标准参照文献[4]的评分表，按照美观度、语言功能、咀嚼功能、固位功能、舒适性5个方面进行打分，最高为10分，最低为0分，以评分≥6分为满意。为能让患者明白评分标准，评分前为每例患者详细解释表格中的内容，嘱其进行客观真实的打分。

1.4 统计学方法

应用SPSS 10.0统计学软件分析所得数据，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 咀嚼效率的比较

粘固种植球帽附着体后，14例全口义齿的咀嚼效率由粘固之前的（51.6±4.3）%提高到粘固之后的（70.7±5.0）%，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 满意度调查

义齿戴用3个月后的问卷调查结果显示：14例种植球帽附着体固位义齿在外观、语言、咀嚼、固位、舒适性等方面的满意度均有提高，其中咀嚼和固为满意度提高明显，与旧义齿比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3 讨论

目前我国大多数老年人牙列缺失后，牙槽嵴的萎缩都比较严重，这与他们天然牙存在时牙周维护差，拔牙后佩戴义齿时间长有一定关系。其中下颌牙槽嵴的萎缩往往比上颌严重，尤其是佩戴下颌总义齿多年的患者，这类患者的下颌总义齿修复固位稳定性差，咀嚼效率低，影响了患者的进食，让他们感到非常苦恼，进行义齿修复时，医生很难按照传统的治疗方法制作完成患者满意的下颌义齿。随着种植技术的不断进步，种植体已经可以进行多种方式的义齿修复，种植附着体的应用也日益普及，种植附着体固位义齿使义齿修复生物学及工艺学技术的宽容度得以扩大，使义齿固位不良的传统问题得到很好的解决[5]。种植覆盖义齿的固位形式有很多种，应用较多的有杆卡、磁性附着体、locator基台、球帽等等，一般认为球帽附着体是下颌覆盖义齿一种很好固位形式，可以让咬合力量更均匀的分布，避免牙槽嵴局部应力过度集中[6]。球帽附着体是利用阴性结构卡抱阳性结构形成固位力来固位全口义齿[7]，义齿咬合力主要由基托下牙槽嵴顶黏膜承担，种植体不会承担多大的垂直向咬合力，种植球帽附着体主要对基托起稳定作用，避免咀嚼食物时过大的垂直咬合力对种植体造成创伤。根据这一原理，Dentium种植系统的球帽附着体利用橡胶弹性O-形环固位结构与球帽卡抱，球帽的顶端预留有一定的缓冲空间，保持固位稳定的同时能对各垂直向压力进行适当缓冲，橡胶弹性O-形环本身的弹性对侧向的压力也可以进行适当缓冲，这样就从垂直和侧方两个方向上避免了义齿基托下沉时的扭矩对种植体的创伤[8]，使义齿在咀嚼进食时产生的应力能够更广泛均匀地分布到牙槽嵴上， 降低种植体周围骨组织的吸收，维持其长期稳定性[9]。

患者下颌牙槽嵴萎缩后牙槽嵴变低平，咀嚼时舌体各个方向的运动频繁，加上咀嚼时义齿左右侧向运动，下颌义齿容易受到侧向力而产生移位。种植球帽固位义齿既可以抵抗侧向力，又能对义齿垂直下沉时产生的压力有一定的缓冲，发挥其双向的力学优势，是下颌义齿修复的一种良好选择。本研究中14例患者完成种植球帽固位义齿修复后，义齿固位力均得到很大提高，咀嚼效率和固位力在客观和主观方面都得到了明显改善。由于种植球帽固位义齿的球帽固位体是覆盖在义齿基托下方，不会对义齿外形造成明显改变，所以种植球帽固位义齿与患者原有的传统义齿相比，在外观、语言、舒适性等方面改变不显著。而且，对于双种植体支持的种植覆盖义齿，已经有相关的研究表明球形固位体和其他固位体在提升咀嚼效率方面不存在显著差异[10]，而且球帽附着体由于其结构相对简单，出现损坏的概率更小，更易于应用和维护[11]。还有一些学者的相关研究还表明小直径的附着体可以更好的减小种植覆盖义齿患者下颌骨皮质的应力集中[12]，这样更证明了种植球帽固位义齿具有生物力学上的优势，所以本研究中14例病例中，咀嚼效率在固位得到提升后都大大提高，另外义齿的稳定性提高后，减少义齿在口内游走造成的患者口腔内不适的感觉，满意度也就得到相应的提高。当然，球帽状固位体是靠金属圈槽内的橡胶圈抱住球基台产生固位，由于每天都要取戴，磨擦与橡胶老化等原因都会使固位力下降，需要定期更换橡胶圈。随着加工工艺的发展，现在一些陶瓷材料的球基台被应用到临床中，陶瓷基台具有更低的磨损率[13]，随着性能的不断完善会很好的提高对种植球帽覆盖义齿的临床疗效。此外，种植体的牙周卫生问题也需要医生对患者进行监督和维护。

[参考文献]

[1] 彭艳，焦婷.下颌种植覆盖义齿的临床应用和研究[J].口腔颌颌面修复学杂志，2010，11（3）：183-186.

[2] Tokuhisa M，Matsushita Y，Koyano K. In vitro study of a mandibular implant overdenture retained with ball，maget，or bar attachments： comparison of load transfer and denture stability [J]. Int J Prothodont，2003，16：128-134.

[3] 刘鸿翎，魏福利，董来锁.重量法测量121例正常牙合咀嚼效能的研究[J].实用口腔医学杂志，2005，21（6）：841-844.

[4] 李超宏，王贻宁，吴忠荣.全口义齿满意度调查表的设计与研究[J].口腔医学纵横，1999，3（15）：163-164.

[5] Vere J，Deans RF. Tooth-supported，magnet-retained overdentures：a review [J].Dental Update，2009，36（5）：305-310.

[6] Dashti MH，Atashrazm P，Emadi MI，et al. The effects of two attachment types on the stresses introduced to the mandibular residual ridge：a 3D finite element analysis [J]. Quintessence Int，2013，44（8）：585–590.

[7] 张富强.附着体义齿[M].上海：上海科学技术文献出版社，2005：116-117.

[8] 宋文植，尹万忠.设置缓冲间隙对下颌种植覆盖义齿应力分布的影响[J].中华口腔医学杂志，2000，35（4）：262-265.

[9] Yang TC，Maeda Y，Gonda T，et al. Attachment systems for implant overdenture： influence of implant inclination on retentive and lateral forces [J]. Clin Oral Implants Res，2011， 22（11）：1315-1319.

[10] Elsyad MA，Hegazy SA，Hammouda NI，et al. Chewing efficiency and electromyographic activity of masseter muscle with three designs of implant-supported mandibular overdentures：a cross-over study [J]. Clin Oral Implants Res，2013，10：1111-1137.

[11] Krennmair G，Seemann R ，Fazekas A，et al. Patient preference and satisfaction with implant-supported mandibular overdentures retained with ball or locator attachments： a crossover clinical trial [J]. Int J Oral Maxillofac Implants，2012，27（6）：1560-1568.

[12] John J，Rangarajan V，Savadi RC，et al. A finite element analysis of stress distribution in the bone，around the implant supporting a mandibular overdenture with ball/o ring and magnetic attachment [J]. J Indian Prosthodont Soc，2012，12（1）：37-44.

[13] Büttel AE，Lüthy H，Sendi P，et al. Wear of ceramic and titanium ball attachments in subjects with an implant-retained overdenture：a controlled clinical trial [J]. J Prosthet Dent，2012，107（2）：109-113.

（收稿日期：2014-08-12 本文编辑：苏 畅）

[3] 刘鸿翎，魏福利，董来锁.重量法测量121例正常牙合咀嚼效能的研究[J].实用口腔医学杂志，2005，21（6）：841-844.

[4] 李超宏，王贻宁，吴忠荣.全口义齿满意度调查表的设计与研究[J].口腔医学纵横，1999，3（15）：163-164.

[5] Vere J，Deans RF. Tooth-supported，magnet-retained overdentures：a review [J].Dental Update，2009，36（5）：305-310.

[6] Dashti MH，Atashrazm P，Emadi MI，et al. The effects of two attachment types on the stresses introduced to the mandibular residual ridge：a 3D finite element analysis [J]. Quintessence Int，2013，44（8）：585–590.

[7] 张富强.附着体义齿[M].上海：上海科学技术文献出版社，2005：116-117.

[8] 宋文植，尹万忠.设置缓冲间隙对下颌种植覆盖义齿应力分布的影响[J].中华口腔医学杂志，2000，35（4）：262-265.

[9] Yang TC，Maeda Y，Gonda T，et al. Attachment systems for implant overdenture： influence of implant inclination on retentive and lateral forces [J]. Clin Oral Implants Res，2011， 22（11）：1315-1319.

[10] Elsyad MA，Hegazy SA，Hammouda NI，et al. Chewing efficiency and electromyographic activity of masseter muscle with three designs of implant-supported mandibular overdentures：a cross-over study [J]. Clin Oral Implants Res，2013，10：1111-1137.

[11] Krennmair G，Seemann R ，Fazekas A，et al. Patient preference and satisfaction with implant-supported mandibular overdentures retained with ball or locator attachments： a crossover clinical trial [J]. Int J Oral Maxillofac Implants，2012，27（6）：1560-1568.

[12] John J，Rangarajan V，Savadi RC，et al. A finite element analysis of stress distribution in the bone，around the implant supporting a mandibular overdenture with ball/o ring and magnetic attachment [J]. J Indian Prosthodont Soc，2012，12（1）：37-44.

[13] Büttel AE，Lüthy H，Sendi P，et al. Wear of ceramic and titanium ball attachments in subjects with an implant-retained overdenture：a controlled clinical trial [J]. J Prosthet Dent，2012，107（2）：109-113.

（收稿日期：2014-08-12 本文编辑：苏 畅）

[3] 刘鸿翎，魏福利，董来锁.重量法测量121例正常牙合咀嚼效能的研究[J].实用口腔医学杂志，2005，21（6）：841-844.

[4] 李超宏，王贻宁，吴忠荣.全口义齿满意度调查表的设计与研究[J].口腔医学纵横，1999，3（15）：163-164.

[5] Vere J，Deans RF. Tooth-supported，magnet-retained overdentures：a review [J].Dental Update，2009，36（5）：305-310.

[6] Dashti MH，Atashrazm P，Emadi MI，et al. The effects of two attachment types on the stresses introduced to the mandibular residual ridge：a 3D finite element analysis [J]. Quintessence Int，2013，44（8）：585–590.

[7] 张富强.附着体义齿[M].上海：上海科学技术文献出版社，2005：116-117.

[8] 宋文植，尹万忠.设置缓冲间隙对下颌种植覆盖义齿应力分布的影响[J].中华口腔医学杂志，2000，35（4）：262-265.

[9] Yang TC，Maeda Y，Gonda T，et al. Attachment systems for implant overdenture： influence of implant inclination on retentive and lateral forces [J]. Clin Oral Implants Res，2011， 22（11）：1315-1319.

[10] Elsyad MA，Hegazy SA，Hammouda NI，et al. Chewing efficiency and electromyographic activity of masseter muscle with three designs of implant-supported mandibular overdentures：a cross-over study [J]. Clin Oral Implants Res，2013，10：1111-1137.

[11] Krennmair G，Seemann R ，Fazekas A，et al. Patient preference and satisfaction with implant-supported mandibular overdentures retained with ball or locator attachments： a crossover clinical trial [J]. Int J Oral Maxillofac Implants，2012，27（6）：1560-1568.

[12] John J，Rangarajan V，Savadi RC，et al. A finite element analysis of stress distribution in the bone，around the implant supporting a mandibular overdenture with ball/o ring and magnetic attachment [J]. J Indian Prosthodont Soc，2012，12（1）：37-44.

[13] Büttel AE，Lüthy H，Sendi P，et al. Wear of ceramic and titanium ball attachments in subjects with an implant-retained overdenture：a controlled clinical trial [J]. J Prosthet Dent，2012，107（2）：109-113.

（收稿日期：2014-08-12 本文编辑：苏 畅）