早复极和早复极综合征与心脏性猝死

杨威 吴林 综述

(北京大学第一医院心内科，北京 100034)

心电图检查中的早复极表现在临床很常见，表现为2 个或以上相邻导联的J 点和ST 段抬高0.1 mV 或以上。过去一直认为这种心电图改变是一个良性过程，常出现在无器质性心脏病者。近年来，越来越多的证据表明，在部分患者的下壁或侧壁的早复极心电图改变与特发性心室颤动和心律失常性猝死有关，称为早复极综合征［1-3］。可见，心电图上的早复极改变可能对患者没有影响，但在部分患者也可引起恶性室性心律失常以至猝死。因此，对早复极心电图表现的正确认识与解释，及时发现早复极综合征的高危人群具有重要的临床意义，值得临床医师注意。

1 流行病学

早复极的心电图改变，普通人群中的发生率是1%～13%(以J 点和ST 段抬高0.1 mV 或以上为标准)。2011 年Noseworthy 等［4］公布的美国弗雷明汉(Framingham)资料中显示，早复极的发生率为6.1%(243/3 955)。主要出现在心电图的下壁和侧壁导联。早复极心电图表现多出现在男性，占70%。年轻人、运动员和非裔美国人也较常见［5］。特别是在特发性心室颤动患者的既往或复苏后心电图检查中，15%～70%的患者有早复极表现［1-3］。此外，早复极的心电图改变还多出现在迷走神经张力过高、低温、高钙血症、心动过缓、QRS 时程延长、QT 间期较短和左心室肥大的患者。有报道11%～15%的Brugada 综合征患者合并心电图下壁和侧壁导联的早复极表现［6］，短QT 综合征患者心电图常有早复极改变［7］，提示早复极综合征可以和Brugada 综合征及短QT 综合征等可引起心脏性猝死的疾病同时存在。

1953 年Osborn［8］发现狗在低温情况下心电图上出现了J 波，之后出现自发性心室颤动，因此，J 波又被称为Osborn 波。J 波在早复极综合征中经常出现，其可能机制是心肌细胞在动作电位的1 相，心内膜和心外膜发生变化的比例异常造成复极的异常引起的。

2 遗传背景及基因筛查

目前认为早复极及早复极综合征与遗传因素有关，但基因筛查中突变发生的阳性率＜10%。首先报告的致病基因是KCNJ8 (编码ATP 敏感的钾通道)［9］，其次是编码心脏L型钙通道的CACNA1C、CACNB2b 和CACNA2D1［10］，钠通道基因SCN5A 的突变与早期复极综合征也有关［11］。最近，对欧洲和美国的3 个独立人群全基因组相关的荟萃分析［12］表明8个基因位点与早复极相关，编码瞬时外向钾离子通道(Kv4.3 通道)位于KCND3 基因上的单核苷酸的多态性与早复极有较强的相关性。基因筛查适用于心脏骤停复苏成功者和早复极综合征的高危直系亲属，不推荐用于无症状者的家族成员。

3 临床表现

目前认为典型的早复极心电图表现:包括2 个或以上相邻导联的J 点抬高(≥0.1 mV)和/或R 波降支有正向切迹(≥0.1 mV)，常出现在下壁(Ⅱ，Ⅲ、aVF导联)和/或侧壁(Ⅰ、aVL、V3～V6)导联，少数见于V2～V5导联，aVR 导联一般无改变;T 波一般是直立，也可倒置;常伴QT 间期和QRS 间期缩短。为与Brugada 综合征区别，V1～V3导联J 点抬高不是早复极的诊断标准。心率的快慢可显著影响J 波的大小、J 点及ST 段抬高的幅度，运动及交感神经兴奋等因素导致心率相对增快时J 波及ST 段抬高程度减轻;心率变慢，睡眠可使J 点抬高，异丙肾上腺素、奎尼丁可使J点恢复正常。J 点抬高可持续多年，抬高程度可不同，一般不会回到等电位线。有人认为这可能与交感神经和迷走神经活动的变化导致心肌细胞除极异常有关。

早复极综合征发生猝死的患者，常有下壁导联出现的J 波及早复极表现，心室颤动发生前往往存在J点抬高的幅度显著增加，心室颤动容易发生在QRS 波RR 间期的短-长-短周期现象之后。恶性心律失常通常是该病的首发临床表现，因此造成患者猝死。其他因素，如急性缺血事件，在有早复极心电图表现的患者可增加发生心律失常性猝死的风险。

4 危险分层

具有早复极心电图表现的患者出现下列情况时，提示患者有较高的猝死危险性:(1)原因不明的晕厥史或心脏骤停史;(2)晕厥或猝死家族史;(3)早复极家族史，尤其是中年男性患者，早复极综合征发生的危险较高;(4)J 波抬高的幅度高(≥0.2 mV)，有顿挫形或切迹形J 点。Antzelevitch 等［13］将早复极综合征分为3 个亚型:1型，仅见于左胸导联(V4～V6)的早复极，常见于健康男性和运动员，心室颤动风险极低;2型，下壁或下侧壁导联的早复极，心室颤动风险明显高于l型;3型，下壁+侧壁+左胸导联的早复极，该型发生心室颤动的风险较高，且可能发作心室颤动电风暴，详见表1。

表1 早复极综合征危险评估

5 诊断

早复极综合征的诊断:需除外Brugada 综合征等其他遗传性心律失常，具备下列一项:(1)不明原因的心室颤动或多形性室性心动过速复苏后患者，心脏骤停发生前或复苏成功后具有早复极的心电图改变;(2)猝死者经尸检未发现明确的病因，生前心电图曾记录到早复极的心电图改变;(3)有早复极的心电图改变，且连续2 个或2 个以上的下壁或侧壁导联J 点抬高≥2 mm。

早复极心电图改变如前述，相对比较常见，需要与早复极综合征区别开来。临床诊断早复极综合征应慎重，对心脏骤停幸存者，也要进行超声心动图、冠状动脉血管造影、磁共振成像，乃至心内膜活检在内的检查以尽可能的排除器质性心脏病引起的心脏骤停。对怀疑Brugada 综合征患者，应进行药物激发试验。

需要注意的是:下列有早复极心电图改变的患者有进展为早复极综合征的可能性，应予充分注意:(1)无症状但具有早复极表现且携带相关致病基因;(2)为早复极综合征患者的直系亲属，心电图有典型早复极改变。

6 治疗

对于确诊早复极综合征患者，推荐植入式心脏复律除颤器(ICD)预防猝死。未能植入ICD 患者，建议长期口服奎尼丁。合并电风暴的患者，静脉应用异丙肾上腺素可有效终止电风暴，并使ST 段抬高的幅度显著降低，甚至完全恢复正常。对未确诊早复极综合征有症状的高危患者，应监测动态心电图甚至植入式Holter。目前关于早复极综合征治疗的专家共识见表2。

表2 早复极综合征治疗

［1］Haissaguerre M，Derval N，Sacher F，et al.Sudden cardiac arrest associated with early repolarization［J］.N Engl J Med，2008，358:2016-2023.

［2］Nam GB，Kim YH，Antzelevitch C.Augmentation of J waves and electrical storms in patients with early repolarization［J］.N Engl J Med，2008，358:2078-2079.

［3］Rosso R，Kogan E，Belhassen B，et al.J-point elevation in survivors of primary ventricular fibrillation and matched control subjects:incidence and clinical significance［J］.J Am Coll Cardiol，2008，52:1231-1238.

［4］Noseworthy PA，Tikkanen JT，Porthan K，et al.The early repolarization pattern in the general population［J］.J Am Coll Cardiol，2011，57(22):2284-2289.

［5］Klatsky AL，Oehm R，Cooper RA，et al.The early repolarization normal variant electrocardiogram:correlates and consequences［J］.Am J Med，2003，115(3):171-177.

［6］Sarkozy A，Chierchia GB，Paparella G，et al.Inferior and lateral electrocardiographic repolarization abnormalities in Brugada syndrome［J］.Circ Arrhythm Electrophysiol，2009，2(2):154-161.

［7］Panicker GK，Manohar D，Karnad DR，et al.Early repolarization and short QT interval in healthy subjects［J］.Heart Rhythm，2012，9(8):1265-1271.

［8］Osborn JJ.Experimental hypothermia:respiratory and blood pH changes in relation to cardiac function［J］.Am J Physiol，1953，175:389-398.

［9］Haïssaguerre M，Chatel S，Sacher F，et al.Ventricular fibrillation with prominent early repolarization associated with a rare variant of KCNJ8/KATP channel［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2009，20:93-98.

［10］Burashnikov E，Pfeiffer R，Barajas-Martinez H，et al.Mutations in the cardiac L-type calcium channel associated with inherited J-wave syndromes and sudden cardiac death［J］.Heart Rhythm，2010，7:1872-1882.

［11］Antzelevitch C.Genetic，molecular and cellular mechanisms underlying the J wave syndromes［J］.J Mol Cell Cardiol，2012，76(5):1054-1065.

［12］Sinner MF，Porthan K，Noseworthy PA，et al.A meta-analysis of genome-wide association studies of the electrocardiographic early repolarization pattern［J］.Heart Rhythm，2012，9(10):1627-1634.

［13］Antzelevitch C，Yan GX.J wave syndromes［J］.Heart Rhythm，2010，7:549-558.