自然分娩后胎盘植入的MRI表现

福建医科大学附属龙岩市第一医院放射科(福建 龙岩 364000)

邱菊生 廖雪燕 唐平太 汤琅琅 陈金银 许凯华 林 祺

胎盘植入是妊娠的严重并发症之一，自然分娩时胎盘植入可导致大出血甚至死亡，已往在围产期紧急子宫切除术中占较大比例[1]。随着诊疗方法的进步，目前大多可采用保守治疗而免于切除子宫。胎盘植入的主要检查手段是超声。MRI可以多方位、多序列成像，作为补充手段诊断胎盘植入具有较大优势。本研究回顾性分析10例自然分娩后胎盘植入的患者资料，分析其MRI表现。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2012年1月至2013年12月自然分娩后临床拟诊胎盘植入并经MRI检查的患者资料，剔除3例(经综合诊断排除胎盘植入2例，产后时间2月余且资料不完整1例)，经临床综合诊断证实，共10例纳入本组，年龄28～40岁(平均34.4岁)，9例足月产(孕37+3周至40+2周)，1例早产(孕29周)，均为自然分娩。产后胎盘胎膜娩出不完整2例，其中予清宫术1例；产后30分钟胎盘不能娩出8例，其中手取胎盘失败4例、手取胎盘不完整后清宫术3例、钳刮术1例。首次分娩5例，第2次分娩4例，第3次分娩1例。流产2～5次各1例，流产1次4例，无流产史1例。MRI检查时间为产后当天至12天(平均6.0天)。

1.2 仪器与方法 采用Philips Achieva 3.0T X磁共振扫描仪，体部相控阵线圈。矢状位T S E序列T 2 W I(T R/TE=2753～3210ms/80ms，层厚4～6mm，间距10%)；轴位TSE序列T2WI(TR/TE=2753～3210ms/80ms)，轴位TSE序列T2WI脂肪抑制(T2WI-fat saturation,T2WI-FS)(TR/TE=3454ms/80ms)，轴位TSE序列T1WI(TR/TE=423ms/10ms)，轴位层厚5～10mm，间距10%；矢状位动态增强THRIVE序列(TR/TE=4.4ms/2.1ms，层厚4mm，间距-2mm)，用高压注射器经肘静脉以2.5ml/s速率按0.2mmol/kg体重注入Gd-DTPA，再以相同速率注入0.9%氯化钠溶液20ml，注射前先平扫(记为0期)，注射后15s～20s开始扫描5期(记为1-5期)，前4期间隔15s～34s，第5期间隔95s，5期持续时间共139s～197s。部分病例辅以冠状位或斜冠状位平扫、延迟扫描。

1.3 图像分析 由两名副高及以上的影像科医师进行诊断分析，测量子宫和胎盘大小，观察胎盘的位置、形态、信号强度、强化程度、植入部位及与子宫肌层的关系。胎盘植入以临床随诊和病理综合诊断为标准。胎盘MRI信号强度以同序列的子宫肌层信号强度为参照。强化程度以正常子宫肌层为中等强化，与之对比分为明显、中度、轻度强化。子宫和胎盘大小测量结合多方位观察，取轴位、矢状位最大层面，记录为轴位长径×轴位短径×矢状位上下最大径。测量植入部对侧子宫肌层厚度与植入部侧厚度，比值≥4认为植入部子宫肌层明显变薄，≥2认为轻度变薄，＜2认为无明显变薄。

2 结 果

2.1 临床及病理结果 子宫动脉栓塞治疗6例，其中1例加用甲氨碟呤灌注，有2例配合甲氨碟呤静脉化疗。1例入院后7天行清宫术，术后病理为变性成熟胎盘组织。输血纠正贫血5例，其它治疗包括抗炎、促宫缩等。住院日为6～14天(平均8.8天)。出院后门诊诊疗随访直至超声检查子宫正常，随访时间为产后40天至4月。1例出院后2月余门诊行清宫术，病理为变性坏死的胎盘组织。

2.2 MRI 表现 除早期检查的第1例为子宫动脉栓塞后6天检查外，后9例均为栓塞前检查。子宫不同程度增大，早产1例约103mm×86mm×130mm，足月产9例最大约165mm×105mm×248mm，最小约142mm×78mm×131mm。胎盘最大约122mm×85mm×110mm，最小约40mm×32mm×26mm。以三径乘积乘以π/6的数值将胎盘区分大小(以150000分界)，较大胎盘呈分叶状5例，椭圆形1例，较小胎盘4例均呈结节状。按该数值从小到大排序，胎盘/子宫测量比值为0.026～0.352(平均0.145)，除第4、5顺序(分别为0.081和0.077)外依次递增。

平扫胎盘T2WI及T2WI-FS信号不均匀，呈高低混杂信号5例、等高混杂信号1例、等低混杂信号1例、高信号为主3例(图1、5)。T1WI呈略高、等混杂信号4例、略高、低混杂信号5例、等信号为主1例。在增强前T1WI-FS(THRIVE序列)，上述等信号1例未见高信号，其余9例高信号显示更明显，7例高信号呈斑片状、条状、环状，其中范围较大的2例呈弥漫性或大片状(图2、10)，2例呈少量散在斑点状高信号。

动态增强后胎盘均见强化，1例早期呈中度强化、后期子宫肌层强化亦较弱，可能与对比剂注射有关，其余9例早期均呈明显不均匀强化，随后强化范围增大，渐趋均匀强化，晚期与子宫肌层强化一致或略高，10例均只有小部分区域不强化或轻度强化(图3、4、6-9、11、12)。

胎盘植入部与子宫肌层界面模糊，10例均显示，界面宽度与植入范围有关，部分界面可借由T1WI-FS显示胎盘高信号而得以辨认，动态增强早期因胎盘早于肌层强化亦可辨认，延迟期肌层强化后与胎盘分界面不能辨认。植入部7例位于宫底，其中偏右侧4例，偏右前2例，偏上壁1例；2例位于宫体前壁；1例位于宫底宫体右侧壁。植入部肌层厚度，较大胎盘6例均明显变薄(图1、5)，较小胎盘明显变薄1例，轻度变薄3例(图10-12)。有2例接近或达到浆膜层(图1)。

3 讨 论

胎盘植入是因子宫蜕膜发育不良或缺如等原因导致胎盘绒毛植入或穿透子宫肌层所致的一种异常的胎盘种植。按植入程度可分为3类，胎盘附着在子宫肌层(placenta accreta，粘连性胎盘)、侵入肌层(placenta increta，植入性胎盘)或侵入以至穿透子宫浆膜(placenta percreta，穿透性胎盘)[2]。通常，广义上的胎盘植入(placenta accreta)可以包含各种类型的胎盘异常种植。

通常认为胎盘植入的诊断金标准为病理学检查。但在实际工作中，随着介入治疗等保守治疗的应用，大部分患者不需要切除子宫，而在清宫过程中，若胎盘组织碎裂或产后出血能及时控制，残留的胎盘就有可能留在子宫中，这些情况下均难以进行病理检查。剖宫产、阴道产后以及手取胎盘时进行临床诊断更具有现实意义。本组采用以下诊断标准综合诊断胎盘植入：①产后30分钟或促宫缩处理后胎盘不能娩出，手取胎盘困难或手取(钳夹)胎盘不完整，胎盘剥离面粗糙、出血；②超声或MRI检查证实子宫腔内有残留胎盘组织，有侵入性影像改变，与子宫肌层分界不清；③保守治疗后排出的胎盘组织病理检查证实为变性坏死或陈旧胎盘组织。

超声是胎盘植入的主要检查手段，MRI相对超声有更好的软组织对比度和更大的视野。超声和MRI对产前诊断胎盘植入均有较好的敏感性[3]。在超声不能确定的可疑病例，MRI可以提高诊断准确性[4]。由于产后子宫复旧导致子宫壁不均匀，胎盘出现皱缩，形态不规整，产后诊断胎盘植入较产前困难。目前产后胎盘植入的MRI报道较少[5]。

本组为产后病例，与产前MRI检查不同，因无需考虑胎儿运动的影响而未采用屏气的快速扫描序列[6]，由此在子宫底位置较高的病例，上腹部层面出现较多呼吸运动伪影而降低了图像质量。有作者认为矢状位T2WI-FS显示病灶位置及范围较好[5]。本组矢状位因主要考虑软组织分辨率而不常规采用脂肪抑制，T2WI-FS改在轴位应用，显示植入胎盘的位置及范围较T2WI、T1WI好。

产后孕妇体内激素水平发生明显变化可导致子宫平滑肌收缩挤压植入胎盘病灶，使植入胎盘组织出血坏死。本组除1例常规T1WI高信号范围较明确外，8例胎盘内仅见略高信号，因未加作脂肪抑制难以确定出血范围，以THRIVE动态增强前的扫描作为替代，9例高信号显示更明显，范围明确。

由于植入胎盘部分或全部胎盘绒毛植入于子宫肌层内并紧密粘连，子宫动脉血供丰富。MRI动态增强扫描可显示并区分明显强化的胎盘组织和相对弱强化的肌层，有利于胎盘植入的诊断[7]。动脉期与子宫肌层相连的胎盘外表面即可明显强化，界限清晰，而子宫肌层到后期才强化，可较好地明确植入深度[3]。

正常胎盘有早期快速强化和延迟明显强化两种强化方式，前者为绒毛膜的强化方式，后者为底蜕膜的强化方式，产后正常胎盘残留具有这两种强化方式，而胎盘植入导致底蜕膜的缺失则只有早期快速强化一种方式[8,9]。本组9例显示胎盘早期快速强化，该征象可作为胎盘植入诊断的重要依据。

有作者认为植入部位子宫轮廓可呈不规整的局限性外凸的形态[5]，本组未见此征象，可能与病例数较少有关。

结合文献及本组资料，以下MRI征象提示产后胎盘植入：胎盘附着部子宫肌层变薄甚至完全消失；胎盘附着部子宫局限性外凸；胎盘与子宫肌层界面模糊；平扫T1WI(最好是T1WI-FS)胎盘内出现高信号；增强早期胎盘快速强化。

总之，MRI对自然分娩后胎盘植入有较高的诊断价值，结合动态增强能更好地确认有无植入并判断植入程度，为临床制定治疗方案提供诊断依据，是重要的辅助诊断工具。

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