MRI动态增强技术对鼻咽癌放疗后局部纤维化与复发的诊断研究

广东省高州市人民医院(广东 高州 525200)

梁菊香 邓新源 罗志程 沈成威 李春梅

鼻咽癌(NPC)是我国南方地区常见的头颈部恶性肿瘤之一，放射治疗为首选的治疗方法。NPC放疗后因纤维化影响，鼻咽部多难以恢复正常，需要与复发、残留鉴别。常规MR平扫对早期NPC放疗后病灶纤维化与复发的判断存在一定困难。因此，寻找一种新的影像学检查方法，探索其鉴别NPC放疗后局部纤维化与复发的价值，显得尤为重要。本文通过对放疗后NPC患者的复发和纤维化的部位进行MRI动态增强检查，旨在了解这两种病变的动态增强特点，探讨MRI动态增强技术在NPC放疗后纤维化与复发的鉴别诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究收集2011年3月～2013年6月我院肿瘤中心放疗后临床及MRI复查至少半年以上的67例鼻咽癌放疗后的MRI扫描资料，并对其进行回顾性分析，其中男45例，女22例；年龄22～72岁，平均42±1.5岁。分为两组：放疗后纤维化组(RF组)38例和放疗后复发组(RNPC组)29例。所以病例均通过医院伦理委员会批准，均签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 纳入标准：(1)所有病例初次放疗前鼻咽活检病理诊断均为鼻咽癌。(2)鼻咽癌患者放疗后，病灶缩小或消失，半年以上复查病灶形状、大小无变化或病灶肿块肿大者。(3)随访资料完整。

排除标准：(1)复查、随访资料不完整患者。(2)鼻咽癌患者未进行放疗者。

1.3 检查方法 放疗后鼻咽癌患者RF组38例，RNPC组29例均进行MRI动态增强扫描。应用PHILIPS公司1.5T超导型磁共振扫描议，头部正交线圈。鼻咽部扫描范围自胼胝体下缘至环状软骨下缘水平。常规行TSE及SE序列扫描横断、冠状和矢状面，T1WI：TR/TE=399/12ms；T2WI：TR/TE=5972/120ms，层厚/层间距=3.0/0.3mm，FOV=230mm，矩阵380×512。动态增强：采用TSE序列，T1W：TR/TE=460/10ms，FOV=230mm，矩阵256×256，经肘静脉注射钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)，剂量0.1mmol/kg，速度2.0ml/s，注射Gd-DTPA后分别在0、20、40、60、90、120、150、180s重复扫描，动态增强扫描后，再行常规增强扫描。应用PHILIPS工作站提供的分析软件，取肿瘤中心层面内信号均匀的肿瘤实质部为感兴趣区(ROI)，ROI面积0.7～1.0cm2，测量动态图ROI信号强度，获取两组病例动态增强的时间-信号强度曲线(TIC)并对其达峰时间(PT)、曲线最大斜率(Slopemax)、曲线下面积(AUC)三个参数进行统计学分析。

1.4 疗效评价[1]明确局部纤维化和复发的诊断标准。局部复发的诊断标准：鼻咽壁新发肿块，咽隐窝变浅消失，咽旁间隙狭窄，深层结构改变，颈部淋巴结肿大及新发颅底骨质破坏；放疗时间≥6个月。常规MR平扫病变较前次明显增大；如再次放疗后病变缩小则明确为复发。如果病灶在形态上不出现明显变化以及邻近结构未受到侵犯，颅底无新的骨质破坏，随诊时间超过半年诊断为纤维化。

表1 两组化疗后鼻咽癌患者达峰时间（PT）（单位：秒）

表2 两组放疗后鼻咽癌患者；曲线最大斜率（Slopemax）（单位：%/秒）

表3 两组放疗后鼻咽癌患者曲线下面积（AUC）（单位：A、U*秒）

图1-2 横断位T1W1。图1为鼻咽癌放疗后7个月表现（纤维化）；图2为纤维化组的动态增强的TIC，无明确上升消退分界点，无平台期，呈缓升-缓降型。 图3-43-4 横断位平扫T1W1。图3为放疗后22个月（复发）；图4为复发动态增强的TIC，无平台期，呈速升-速降型。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行统计分析。计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 达峰时间(PT) 相比鼻咽癌放疗后纤维化组的PT(95.21±8.85)s，鼻咽癌局部复发组的PT为(80.55±30.11)s，经过样本均数方差分析，p=0.165＞0.05，差别无统计学意义，不能认为两组的达峰时间不同。见表1。

2.2 曲线最大斜率(Slopemax)emax) 鼻咽癌放疗后纤维化组的Slopemax明显低于复发组的Slopemax，两者差异具有统计学意义(p＜0.05)。见表2。

2.3 曲线下面积(AUC) 鼻咽癌放疗后纤维化组AUC低于复发组的AUC，经过样本均数方差分析，p=0.133＞0.05，差异不具有统计学意义,不能认为两组的曲线下面积(AUC)不同。见表3。

2.4 图像分析 磁共振成像可以得到任何方向的断层图像，三维体图像，甚至可以得到空间－波谱分布的四维图像。如图1-4所示，鼻咽癌放疗后纤维化(RF)组以及复发(RNPC)组的MRI动态增强扫描图像以及相对应的动态增强的时间-信号强度曲线(TIC)。

3 讨 论

鼻咽癌是我国南方地区常见的头颈部恶性肿瘤之一，放射性治疗仍是目前的主要治疗手段；其效果确切，然而仍有10%～36%的鼻咽癌患者即使经过合理的放射治疗和规范的综合治疗后出现鼻咽局部复发，其中65%～85%发生在治疗后的前3年内[2]。因此，通过影像学检查准确地显示肿瘤范围，这对放射治疗靶区的勾画及患者的疗效及预后至关重要。文献报道MR检查在鼻咽癌的诊断、分期及治疗后随诊中具有显著优势，已成为评价鼻咽癌的最佳检查方法。

复发鼻咽癌和原发鼻咽癌一样，肿瘤侵犯范围仍需依靠影像学资料确定。但大多数复发鼻咽癌都曾接受放射治疗，由于放射线的作用，鼻咽腔局部常常出现组织的充血、水肿、炎症、坏死及纤维化、颅底骨质疏松与硬化、解剖结构变形及组织边界模糊等放疗反应；而MR平扫T2WI信号随着放射治疗剂量、纤维组织成熟度、血管形成情况及组织细胞数量不同而产生变化，当纤维组织不成熟、放疗后水肿或感染时，也可表现为不同程度高信号；同时位于鼻咽部间隙内或吡邻血管位置的病灶对鼻咽镜下取组织活检存在很大的困维及风险；上述因素都可能会给鼻咽癌放疗后局部复发与纤维化鉴别诊断带来一定的难度，尤其合并有鼻咽颅底坏死或重度炎症时，诊断就更加棘手。为此我们对鼻咽癌放疗后患者行常规MR加动态增强，根据动态增强信号-时间曲线及信号的差异为鉴别诊断提供新的方法手段。

本文通过随访资料回顾分析分为鼻咽癌放疗后纤维化组和复发组，应用PHILIPS工作站提供的分析软件获取两组病例的动态增强的时间-信号强度曲线并对其PT、Slopemax、AUC三个参数进行统计学分析。结果发现，放疗后鼻咽癌患者纤维化组的PT高于复发组的PT，经过样本均数方差分析，纤维化组与复发组比较，差别无统计学意义，不能认为两组PT不同，与曹慧芳、吕建勋等人报道相符[4-5]；这说明PT只是表明复发组的血流流速比纤维化组快，并不能作为鉴别纤维化组和复发组的诊断依据。鼻咽癌放疗后纤维化组的Slopemax明显低于复发组的Slopemax，主要原因是复发组与纤维化组相比微血管数量更多，血供更丰富；复发病灶内纤维组织成份远远低于纤维化斑块，而纤维组织在动态增强过程中，会延长造影剂对局部的渗入及清除。两组鼻咽癌放疗后纤维与复发的Slopemax不同，经过样本均数方差分析，差异具有统计学意义，与徐巧玲等人报道一致[6]；结果说明Slopemax可以作为鉴别纤维化组和复发组的诊断依据。鼻咽癌放疗后纤维化组的AUC低于复发组的AUC，表明复发组与纤维化组相比一定时间内血流灌注量越大，经过样本均数方差分析，差异不具有统计学意义，不能认为两组放疗后鼻咽癌患者的AUC不同，与郎志国等人报道一致[12]；结果说明AUC不能作为鉴别纤维化组和复发组的诊断依据。通过观察鼻咽癌放疗后RF组和NRPC组的MRI动态增强扫描图像以及相对应的动态增强的时间-信号强度曲线，发现RF组的动态增强的时间-信号强度曲线，分为缓慢消退两期，无明确上升消退分界点，也无平台期，时间-信号强度曲线呈缓升-缓降型；NRPC组的动态增强的时间-信号强度曲线分为上升期和消退期两期，无平台期，呈速升-速降型；与吕建勋、郎志国等人报道一致[5-7]。结果表明：鼻咽癌放疗后纤维化和复发二者在常规MRI平扫难以鉴别时，获取MR动态信号曲线将是解决此难题的一个重要而有效的途径。

综上所述，应用MRI动态增强技术可以提供病变及周围组织不同时期的强化程度的情况，同时时间－信号强度曲度能直观反映肿瘤的微血管形成和瘤组织有关的生物学特性；MRI动态增强技术作为常规扫描技术的补充，扩展了MRI诊断的要点，对判断鼻咽癌放疗后局部复发或鼻咽部纤维化有重要的价值，对患者的治疗方案制定具有重要的意义。

1.张越.MRI对鼻咽癌放疗后改变的影像价值研究[D].新疆医科大学,2010.

2.卢泰祥，韩非，李嘉欣.复发鼻咽癌临床研究进展[J].中国癌症杂志，2008，18（9）：661-666.

3.薛建秀，段润卿，冷晓明.鼻咽癌放疗后局部复发或残留的与影表现分析，china otorhinolaryngol J Integ Mde 2007,Vol.15 N 4.

4.曹慧芳,张敏,胡姣.MRI与18F-FDGPET/CT在鉴别鼻咽癌放射治疗后局部复发与纤维化的应用研究[J].中国CT和MRI杂志,2011,01（21）:34-36.

5.吕建勋,徐坚民,沈新平.鼻咽癌MRI动态增强曲线及其时间窗[J].放射学实践,2011,07（26）:712-715.

6.徐巧玲,陈峰,万卫星.(18)F-FDGPET/CT在诊断鼻咽癌复发及远处转移中的价值[J].中国医药指南,2011,36（27）:341-344.

7.郎志国,张大航,南英姬.鼻咽癌放疗后残留或复发的CT和MRI表现及临床意义[J].中国实用医药,2012,30（28）:86-87.