研究与分析胆石性肠梗阻患者CT与X线临床表现情况*

上海市嘉定区中心医院放射科(上海 201800)

冯 赟 周 慧 胡宝华

临床上，肠梗阻主要是因患者肠内容物难以进行正常运行，进而使得其不能顺利通过肠道而导致的症状，这种症状是一种常见急腹症。患者发病初期，其梗阻肠段会发生肠壁形态学及功能变化，继而会出现电解质和体液丢失情况而导致肠壁循环发生障碍，甚至会感染或坏死而导致毒血症和死亡。目前临床单纯性肠梗阻死亡率大约为3%～7%，而伴绞窄性肠梗阻者大约为15%[1]。梗阻原因主要有血运性和机械性及动力学，但机械性肠梗阻临床发病率最高。胆石性肠梗阻是一种较为少见的机械性肠梗阻，大约占1%～4%[2]。这种疾病主要因胆结石经患者胆囊十二指肠瘘而进入到肠道，最终阻塞肠道而发生肠梗阻。采用X线片检查可确诊患者发病原因，但对于患者肠坏死等细节无法显示。随着影像学技术快速发展，CT技术得到广泛应用。本次研究为探讨与分析X线片与CT诊断胆石性肠梗阻临床价值，特对所收治患者采用X线片与CT检查，如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2011年1月～2013年12月期间所收治60例胆石性肠梗阻患者临床X线和CT表现情况。其中男性28例，女性32例；年龄57～79岁，平均为(62.5±1.0)岁。37例患者均存在胆囊结石伴慢性胆囊疾病史。患者临床主要表现为腹胀和上腹疼痛及发热、恶心和呕吐、肛门停止排便、排气。患者未出现黄疸等症状，发病时间1～15d，平均为(6.2±2.0)d；经剖腹探查等证实为胆石性肠梗阻，并采用肠切开取石术治疗。

1.2 检查方法 患者处腹部立位和卧位进行X线片和CT扫描检查。CT扫描设备：SIEMENS Plus4螺旋CT；扫描参数：120KV，220mAs；扫描层厚：10mm；层间距：5～10mm；螺距：1；矩阵：512×512[3]。扫描范围从膈顶至耻骨联合。扫描完成后将原始图像进行重建，重建层厚及重建间隔均为1.25mm，将重建图像传至工作站ADW4.3，在工作站进行多平面重建。

1.3 诊断方法 所有患者CT和X线片图像均由放射科2位具有丰富经验医生共同分析，在讨论后得出一致结论并确诊[4]。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS18.0软-件统计与分析，计量资料采用(±S)表示。

2 结 果

2.1 临床影像表现 经检查发现，患者小肠肠袢扩张积气和积液、液平面。本次研究患者采用X线片和CT扫描均可发生此现象；(见图1、4)。所有患者经X线片和CT扫描检查均可发生胆系积气，且48例患者存在肝内胆管和胆总管积气(见图4)；10例患者采用CT扫描可见胆囊管和胆囊积气，2例胆囊切除和胆肠吻合术后患者存在肝总管气体直接与十二指肠沟通(见图5)。采用CT扫描检查可见1例患者存在胆囊与十二指肠相通情况，1例胆肠吻合术后变化。采用X线片检查，其中4例患者存在小肠走行区高密度结石(见图1)，采用CT扫描检查，60例患者小肠内可见椭圆形高密度结石，胆结石位置：十二指肠12例、回肠18例、空肠24例、横结肠6例。结石直径2.6～6.7cm，平均为(3.2±0.4)cm。发生胆囊-十二指肠瘘者为24例、胆囊-结肠瘘6例、胆囊-十二指肠-结肠复合瘘6例；瘘口直径平均为(1.6±0.2)cm。40例结石呈现为同心圆形状，(见图3-6)。

3 讨 论

胆石性肠梗阻大多是因患者胆囊-肠道瘘或者Addis括约肌松弛而使得胆结石进入到肠道所引发[5]。然胆囊-肠道瘘或者Addis括约肌松弛是患者发病主要原因，这主要是因患者胆囊炎长期发作而引发胆囊与毗邻十二指肠或者结肠粘连，同时因结石长期压迫而致使患者胆囊壁和毗邻肠管壁出现缺血和坏死及穿孔，最终形成内瘘，最后胆系结石进入肠道而发生梗阻[6]。然瘘口发生的常见位置为十二指肠，其次为结肠。此外，胆石性肠梗阻常发病于老年人群中，且以女性患者为多。这主要是老年人群肠道蠕动较为缓慢且肠壁张力减弱，进而结石极易引发梗阻症状。根据相关报道称，大约有50%患者存在胆囊炎和胆石症病史，本次研究中，37例患者存在胆结石病史，占61.67%，与相关报道接近[7]。胆石性肠梗阻患者临床主要表现为腹胀和腹痛及呕吐、恶心等症状，这种症状为机械性肠梗阻症状。患者早期症状并无特异性，待结石嵌顿后才会表现为典型肠梗阻临床症状。如胆结石在患者肠腔内完全梗阻嵌顿则需出现多次反复性松动和滚动。临床结石直径＞2.5cm时才会致小肠梗阻，而本次研究中患者胆系结石直径平均为(3.2±0.4)cm，且均＞2.5cm，与相关报道一致[8]。此外，瘘道形成后可使得患者严重胆囊获得一引流通道，然巨大结石可通过此通道而进入到肠道。根据相关文献报道，胆囊十二指肠瘘是患者发病的主要原因，大约占80%，其次为胆囊结肠瘘和胆囊胃瘘及胆囊空肠瘘[9]。结石嵌顿部位：十二指肠12例、回肠18例、空肠24例、横结肠6例。与相关报道基本一致[10]。

图1-3 为同一患者，图1为腹部仰卧位片，提示小肠腔内见同心圆状高密度影(箭头所示)，结石上方小肠扩张积气。图2为CT平扫示胆总管积气(箭头所示)。图3为小肠扩张积液，肠腔内见同心圆状高密度结石(箭)。图4-6 为同一患者，患者胆囊切除胆肠吻合术后，图4为腹部立位片示肝内胆管积气与肠道相通(箭)，小肠内见多个液平面；图5为CT平扫示胆总管积气(箭头所示)。图6为小肠扩张积液，肠腔内见同心圆状高密度结石(箭头所示)。

胆石性肠梗阻临床影像学特征主要表现为：患者腹部站立位X线片检查，患者主要表现为肠管扩张和积液，同时还可见宽窄不一气液平面等肠梗阻征象。且常常表现为小液平等不完全性肠梗阻征象[11]。本次研究中患者均为发现宽大液平面。采用X线片则难以发现胆系结石，当只有结石表现为同心圆或典型环形状钙化等症状时才会被发现。本次研究中，40例患者表现为同心圆结石影像。与相关文献报道符合率相比，胆石性肠梗阻手术前诊断符合率存在较大差异性。由于临床胆石性肠梗阻症状并无特异性，进而极易发生误诊，最终失去最佳治疗时机，严重时会导致患者死亡，因此临床及早诊断则显得十分关键。

本次研究对所收治患者的CT和X线片资料进行回顾性分析，结果发现采用腹部站立位X线片可将患者肠管积气和积液以及扩张等肠梗阻等情况显示，因此X线片是首选检查方法[12]。但由于胆石性肠梗阻患者多数为不全性梗阻，因此采用X线片检查显示率较低。所以临床采用X线片站立位检查可作为临床筛选之用。但钙化明显的胆系结石患者，采用腹部X线片可将患者同心圆状钙化结结构清晰显示，进而可加以鉴别。

根据相关文献报道，采用X线片检查时阴性结石者行碘水造影则可发现充盈缺损。患者梗阻近端肠管存在扩张积气和积液情况，同时可见液平面，这主要是因结石所导致的不全性或完全性肠梗阻而引起。胆囊或胆管内存在气体，这主要是因胆肠内瘘所致，肠道内气体进入到胆总管和胆囊以及肝内胆管。胆囊还出现萎缩变形，且患者胆囊周围脂肪模糊。本次研究中采用X线片则难以将患者胆肠瘘表现症状显示出，而采用CT检查可发现2例患者胆囊与十二指肠相通，经临床证实为胆囊十二指肠瘘。采用X线进行造影则可及早发现肠道内对比剂进入患者胆道系统；经CT扫描检查则可将患者增厚胆囊壁显示，但其与十二指肠和胃窦等分界并不清楚，当患者瘘口较大时，肠液则会在瘘口区域形成液平。

临床上，胆石性肠梗阻需与粪石梗阻进行鉴别，粪石大多以食鲜柿子后较多见，且并无胆道系统征象。除了部分含钙较高的结石外，大多数患者胆结石采用X线片检查均表现为阴性结石，而采用腹部X线片检查，一般可发现22%～33%的肠腔内异位结石。本次研究中，4例患者采用X线片发现结石，而采用CT扫描检查则均可清晰显示结石。所以临床采用X线片检查则难以有效发现胆石性肠梗阻，因此需联合CT扫描检查。目前临床主要外科手术治疗方法为单纯性肠切开取石和一期单纯肠切开取石及二期胆囊切除及瘘口修补术、一期肠切开取石和胆囊切除及瘘口修补。由于CT扫描可准确显示患者结石大小和形态及部位，进而可利于临床发现梗阻发生原因和部位及严重程度，为临床治疗提供一定参考价值。在实际工作中，若原有胆系结石病史的老年人，出现间歇性腹痛及肠梗阻症状，应想到胆石性肠梗阻可能，需进一步CT检查，以便得到早期诊断及治疗。

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