脑室出血行小切口钻孔侧脑室外引流术治疗心得体会

尤伟

脑室出血行小切口钻孔侧脑室外引流术治疗心得体会

尤伟

目的 观察脑室出血(包括丘脑出血破入脑室)行小切口钻孔侧脑室外引流术的手术疗效。方法 80例脑室出血(包括丘脑出血破入脑室)患者随机分为小切口钻孔手术治疗组(40例)和锥颅手术对照治疗组(40例)。小切口手术治疗组采用小切口钻孔侧脑室外引流术,对照组采用常规锥颅钻孔侧脑室外引流, 术后两组引流管内注入尿激酶, 根据患者情况术后行腰椎穿刺或腰椎置管术, 对比手术效果。结果 小切口钻孔侧脑室外引流组与锥颅钻孔侧脑室外引流组术后差异具有统计学意义(P＜0.01)；原发出血灶再出血发生率两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 小切口钻孔侧脑室外引流术相比锥颅钻孔侧脑室外引流术有手术安全性更高, 术后并发症少, 疗效更好的优点。

脑室出血；小切口钻孔侧脑室外引流术

脑室内出血是指由非外伤因素导致颅内血管破裂、血液进入脑室系统引起的综合征。发病率高达自发颅内出血的20%～60%［1,2］。按出血来源分为原发性和继发性脑室内出血。①原发性脑室出血：指出血部位在脑室脉络丛或室管膜下区1.5 cm以内的出血。引起出血的原因依次为动脉瘤、高血压动脉硬化、烟雾病、脑动静脉畸形及其他。②继发性脑室出血：是指室管膜下区1.5 cm以外的脑实质出血破入脑室。引起出血的原因依次高血压动脉硬化, 动脉瘤, 动静脉畸形, 烟雾病, 颅内肿瘤。

脑室出血是我国中老年人群的常见病, 脑室出血致死率及致残率较高, 非手术治疗死亡率最高达70%, 给患者及家庭社会带来了沉重负担。随着医学科技的发展小切口钻孔侧脑室外引流术目前已经广泛应用于基层医院临床, 有效性已经得到认可。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院神经外科2008年5月～2014年5月, 6年间80例脑室出血患者, 年龄45～70岁, 平均年龄58岁,随机分为小切口钻孔手术治疗组(40例)和锥颅手术对照组(40例)。本文所选80例患者均经头部CT诊断为：脑室出血,继发出血原发灶出血血量少, 中线不移位或轻度移位, 占位效应不明显, 无脑疝。选用病例无其他神经系统等严重疾病。两组患者年龄、性别、病情严重程度等经统计学处理差异无统计学意义(P＞0.05) , 具有可比性。

1.2 方法 小切口钻孔手术治疗组可根据患者情况在局部麻醉或全身麻醉下, 根据CT扫描显示结果, 选择脑室出血量少的一侧或健侧引流, 若室间孔阻塞时可同时行双侧引流。常规消毒, 铺无菌巾, 在冠状缝前2.5 cm,中线旁开2～3 cm为中心取平行于矢状线长约3.0 cm切口, 切开皮肤、皮下、帽状腱膜, 牵开器牵开, 双极电凝止血, 颅骨钻钻孔, 暴露硬脑膜, 将硬脑膜十字形切开, 硬脑膜及大脑皮层彻底止血,将引流管与矢状面平行, 对准两外耳道假想连线置入, 深度依据影像学资料测量而定, 一般深度约5～6 cm。置管后见血性脑脊液引出, 将引流管另戳口引出, 皮下缝合固定引流管, 骨孔处可用小圆形钛板覆盖缺损处, 周围钛钉固定,彻底止血, 逐层缝合, 术后24 h后可每次注入尿激酶2万U,闭管2～4 h, 引流4～6 d后, 如需要术后行腰椎穿刺或腰椎置管术, 需CT证实无血肿及无颅内压升高症状或闭管24 h后才能拔管。

对照组锥颅钻孔引流术麻醉后在冠状缝前2.5 cm,中线旁开2～3 cm为锥颅钻孔处, 予以手动锥颅器械锥颅钻孔, 穿透硬脑膜后, 将引流管与矢状面平行, 对准两外耳道假想连线, 深度依据影像学资料测量而定, 一般深度约5～6 cm, 皮下固定引流管, 术后处理方法及拔管时间同小切口钻孔侧脑室外引流术。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件对所得数据进行分析。计数资料用率(%)表示, 行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 小切口钻孔侧脑室外引流手术治疗组术后出现硬膜外血肿1例, 硬膜下血肿0例, 穿刺道血肿1例,颅内感染1例, 术中置管顺利, 无反复穿刺置管。 锥颅钻孔侧脑室外引流术对照组术后出现硬膜外血肿4例, 硬膜下血肿2例, 穿刺道血肿3例, 颅内感染3例。

2.2 小切口钻孔侧脑室外引流组与锥颅钻孔侧脑室外引流组术后差异有统计学意义(P＜0.01)；原发出血灶再出血发生率两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

脑室出血多因脑深部或脑内血肿破入脑室所致, 其主要病理变化为积血阻塞脑室系统, 使脑室扩张, 脑压急剧升高, 压迫脑室周围重要组织, 影响脑血流量, 导致脑缺血、缺氧, 引起急性脑积水及血性液阻塞蛛网膜颗粒引起交通性脑积水［3］。无论是直接手术, 单纯引流或保守治疗, 重型脑室出血的病死率均较高。非手术治疗效果并不令人满意, 为抢救生命、降低致残率多采用手术治疗, 目前常用手术方式：锥颅钻孔侧脑室外引流术及小切口钻孔侧脑室外引流术［4］。由于创伤小、手术时间短、费用低, 操作简便, 患者家属易于接受, 被基层医院广泛采用。

小切口钻孔侧脑室外引流手术可以直接从颅内引流出血性脑脊液, 有效地缓解颅内压增高, 帮助渡过危险期, 术后注入尿激酶能有效地清除脑室系统的积血, 引流脑实质内血肿, 减轻蛛网膜下腔出血引起的临床症状, 尽快打通脑脊液循环通道, 减少日后发生梗阻性或交通性脑积水的发生率。

小切口钻孔侧脑室外引流手术与锥颅钻孔侧脑室外引流术相比具有以下优点：小切口切开无菌条件要求高, 术后出现颅内感染机率低, 术中操作便于直视下观察及彻底止血,能够避开硬脑膜血管及皮层血管, 硬脑膜及皮层止血彻底,术后避免出现硬膜外、硬膜下及穿刺道血肿的发生, 术中穿刺角度及方向易于调整, 而锥颅钻孔后易发生硬脑膜及皮层血管损伤, 术中不能直接止血, 术后易出现硬膜外、硬膜下及穿刺道血肿, 置管时穿刺方向及角度难于调整, 反复穿刺引起脑组织损伤［5］。

综上所述, 随着医学技术的进步, 越来越多的手术方式的改良, 小切口钻孔侧脑室外引流术已被广泛应用基层医院神经外科, 有着手术操作简便, 费用低、术后并发症少的优点,对于脑室出血有着十分重要的治疗作用。

［1］ 中华医学会.临床技术操作规范神经外科分册.北京:人民军医出版社, 2007:5091-5093.

［2］ 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科技出版社, 2005:3.

［3］ 周良辅.现代神经外科学.上海:复旦大学出版社, 2004:801.

［4］ 罗祖明,董佑忠,彭国光.脑血管疾病治疗学.北京:人民卫生出版社, 2000:293.

［5］ 顾征, 徐爱民, 孙永权,等.持续腰大池脑脊液引流的安全性及临床应用的探讨.中国临床神经外科学, 2008,11(4):408-409.

2014-08-06］

122100 辽宁省北票市中心医院神经外科