紧急锥颅穿刺外伤性颅内血肿抢救脑疝的临床价值

杜富明

(河南省南召县人民医院神经外科 河南南召 474650)

1 对象与方法

1.1 对象

锥颅组:开颅手术前行床旁紧急锥颅引流减压术,共28例,男19例,女9例,年龄11～65岁,平均36.2岁。交通伤21例、坠落伤5例、打击伤2例。一侧瞳孔散大22例,2侧均散大6例;GCS评分为3～8分,平均5.20分;陈-施呼吸8例,呼吸停止3例。头部CT检查显示,硬膜下血肿16例,硬膜外血肿9例,幕上脑实质内血肿3例。发生脑疝(小脑幕切迹疝)至锥颅时间:<30min者14例,30～60min者10例,60～90min者3例,>90min者1例。发生脑疝至手术开骨窗减压时间为55～120min,平均75min。

对照组:开颅手术前未行锥颅引流,共36例,男27例,女9例;年龄14～68岁,平均37.4岁。交通伤27例、坠落伤6例、打击伤3例。一侧瞳孔散大28例,2侧均散大8例;入院时GCS评分为3～8分,平均5.17分;陈-施呼吸5例,呼吸停止1例。头部CT检查显示,硬膜下血肿19例,硬膜外血肿12例,幕上脑实质内血肿5例。发生脑疝(小脑幕切迹疝)至开骨窗减压时间为45～115min,平均70min。

2组患者年龄、损伤严重程度经t检验,损伤类型经χ2检验,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

锥颅组:患者均于入院确诊后即在病房行紧急锥颅放血减压引流术。根据头部CT影像进行定位,选择血肿较厚层面,锥孔处剃发,直径约为10cm。常规消毒铺巾,局部麻醉或不予麻醉,确定手锥刻度后锥至落空感,用脑针沿锥槽缓慢插入,见有不凝固暗红色血液涌出时再将头部多孔引流管插入,置入引流管引流,接无菌引流袋。锥颅前可行气管内插管、脱水等治疗,以维持呼吸道通畅和降低颅内压;锥颅引流后积极进行手术前准备,如引流管通畅、病人意识状态明显好转、散大的瞳孔逐渐恢复,CT复查见血肿量明显减少,可继续单纯引流,否则仍需施行开颅血肿清除及内外减压手术。本组有2例行单纯引流而治愈。

对照组:入院后根据情况可行气管内插管、脱水治疗,积极完善手术前准备,急症行开颅血肿清除及内外减压手术。

1.3 统计学方法

所有数据经SPSS 17.0软件计算完成。2组率的比较应用χ2检验,清醒时间比较应用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗效果采用伤后3个月时按GCS评分标准评估预后(分为良好、中残、重残、植物生存和死亡)[1],锥颅组预后良好6例,中残7例,重残4例,植物生存2例,死亡9例;对照组预后良好5例,中残7例,重残6例,植物生存3例,死亡15例(表1)。经统计学分析伤后3个月,锥颅组死亡率小于对照组并具有统计学意义,P<0.05并且预后良好率显著优于对照组P<0.05。

3 讨论

脑疝是颅脑创伤后发生血肿患者病死和病残的主要原因[2～3]。据文献报道[4],颅内血肿并发脑疝患者的最佳抢救时间窗为伤后30min,超过这一时限发生不可逆性脑损害的概率明显增加。鉴于此,改善重型颅脑损伤的治疗结果的关键是及时清除血肿[5],尽早清除部分血肿即为降低颅内压、缓解脑疝对脑组织及脑干的压迫和减少继发性脑损害的关键措施[6]。手术减压时间与患者生存质量密切相关[7]。外伤性颅内血肿致脑疝的患者从入院至手术开骨窗打开硬膜施行减压至少需要60min,严重地制约了对脑疝的抢救,即使生存者也明显影响生存质量。本研究中锥颅组28例患者通过开颅手术前快速紧急锥颅引流减压后,21例患者(占75%)脑疝症状得到缓解,其中13例(占46.4%)患侧瞳孔回缩或正常,对光反射恢复;9例(占32.1%)患侧瞳孔有所缩小,对光反应迟钝或无反应,引流管内有搏动但昏迷程度无改善。其余6例(16.17%)锥颅后病情无改善。由此可见,外伤性颅内血肿致脑疝的患者,于手术前先行锥颅引流可有效地减少脑干受压时间,为开颅清除血肿及内外减压手术取得较好疗效、改善患者预后创造了有利条件[8]。

表1 2组患者的疗效比较[例(%)]

根据颅内压增高时的病理生理压力容积曲线,在颅内压增高的失代偿期,减少颅内容积,即使少量也可使颅内压下降,从而缓解脑疝压迫症状。开颅手术准备时间较长,脑疝患者难以等待,我们采用开颅手术前快速锥颅引流的方法,有效地缩短了脑干受压的时间,故而延缓了病情的发展或进一步恶化,结果表明,锥颅组治疗有效率显著提高,觉醒天数极其显著缩短,意识恢复较对照组快。明显提高了临床治疗效果,值得临床推广应用。值得提出的是,锥颅引流术只是急诊抢救措施,并不能代替开颅手术,颅内血肿急性期导致的出血大都未停止,锥颅引流后30min患者会再度出现压迫症状,故其仅适用于急性脑疝患者的临时性抢救,为施行开颅手术治疗争取时间,不能替代开颅手术治疗。

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[6]薛新潮.颅内血肿微创技术清除在神经外科的应用[J].中风与神经疾病杂志,2003,20(3):11～12.

[7]Bayir H,Clark RS, Kochanek PM.Promising strategies to minimize secondary brain injury after head trauma[J].Crit Care Med,2003,31(1):112～117.

[8]薛新潮.颅内血肿微创技术清除在神经外科的应用[J].中风与神经疾病杂志,2003,20(3):11～12.