"1+3"质量管理模式在住院患者压疮防范中的作用

徐莹等

[摘要] 目的 探索使用“1+3”质量管理模式用于防范患者压疮发生的临床价值。 方法 在预防压疮时，我们使用“1+3”质量管理模式：即出现问题时要寻找本源且针对性地完善、制定一套有效流程，并进行分享，以防相似问题再次发生。成立住院患者压疮防范管理小组，将重症监护室、放疗科等5个压疮高风险科室作为重点科室进行试点观察。 结果 自防压疮方案在全院各科室实施后，统计2011年1～6月期间，高危人群压疮发生率降至1.6%，压疮预防管理措施落实缺陷率降至2.7%，压疮诊疗规范缺陷率降至3.8%，环节缺陷率降至21%（P<0.05）。 结论 针对病人压疮事件，应及时采用“1+3”质量管理模式对其产生原因进行分析、优化防范方案并适当整改， 积极主动地为患者创造安全的医疗环境，减少压疮的发生。

[关键词] “1+3”质量管理模式；压疮；高危病人

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）33-0114-04

[Abstract] Objective In order to explore the effect of using "1+3" quality management model for prevention of pressure sores in hospitalized patients. Methods In prevention of pressure ulcer， we use "1+3" quality management mode： finding a bedsore patient， establishing a set of effective processes， and then， sharing with other stuff for avoiding recurrence. Hospital bedsore prevention management group was established. Five high risk departments， such as ICU， radiotherapy and est.， were set up as key departments for experimental observation. Results After self pressure sore prevention program implemented in the whole hospital from January of 2011 to June of 2011， bedsore rate in high risk patients， bedsore prevention management implantation defects rate， bedsore standard treatment defects rate， and link defects rate were decreased to 1.6%， 2.7% and 21%， separately. Conclusion Therefore， we should promptly find its reason and propose prevention scheme and optimize it by using the "1+3"quality management mode when we met a new bedsore case in hospital. From that， we can actively create safe medical environment and reduce the incidence of pressure ulcers for patients in hospital.

[Key words] "1+3" Quality management model； Pressure sores； High risk patients

压疮是因身体局部组织持续受压出现血液循环受阻，导致长期缺血、缺氧、缺乏营养以至皮肤失去应有的功能，从而出现组织破损和坏死[1]。压疮不仅是昏迷、瘫痪、年老体弱、长期卧床及重危患者比较多见的并发症之一，而且向来是我们临床护理工作中十分棘手的一个难题[2]。研究发现[3]，有些医院压疮的发生率达3%～7%，一旦压疮发生，患者痛苦增加，住院时间被迫延长，甚至还会发生由压疮导致的皮肤感染，进而出现败血症，严重时还会有生命危险[4]。对于压疮的管理质量直接影响到医院整体的护理水平，也是衡量护理质量的标准之一[5]。因此，我院在2010年就试探性地在预防患者压疮的过程中使用“1+3”质量管理模式：经过实践发现，在出现一个问题时，我们做的不应该是寻找表面的解决办法，而是应该探讨其根本原因，并针对这个根本原因制定出一套能够使用在该问题上的流程或制度、并且进一步与其他人分享，如果下一次再发生这种问题，便可以快速有效地进行解决，甚至从根本上杜绝类似问题的产生。经过应用实践发现，该方法在防范住院患者发生压疮的问题中起到了良好的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1～6月在我院住院并上报到护理部的压疮高危患者186例作为观察组，其中男101例，女85例，平均年龄（74.24±8.41）岁。将实施“1+3”管理模式前（2010年1～6月）上报到护理部压疮高危患者178例作为对照组，男104例，女74例，平均年龄（71.11±11.31）岁。两组患者的年龄、性别、病情等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 发现一个问题 2010年1～6月全院共上报护理部压疮高危人群178例，发生难免压疮12例，针对上报的压疮高危人群和难免压疮，护理部不定期跟踪检查压疮预防管理和压疮诊疗规范的落实情况，将每一次压疮事件当做是一个问题，并且针对该问题，改进护理质量。endprint

1.2.2 寻找问题发生的原因 在2010年7月由存在压疮发生高风险科室的护士长、首席护士、高年资护师组成的住院患者压疮防范管理小组正式成立。通过应用六西格玛理论工具及“1+3”管理模式，分析问题产生过程中涉及的环境、材料、方法、人员以及仪器等因素，最终的问题解决方案由组员集体讨论产生，压疮高危人群主要分布在神经外科、重症医学科、急诊ICU等科室，难免压疮主要分布在重症医学科、放疗科、干部病房。而难免压疮占高危人群比例以放疗科、血液内科、重症医学科最高。神经外科、神经内科、肿瘤内科最低，说明这三个科室压疮预防管理措施落实最好，而重症医学科、放疗科需要做重点改进。

着重对12例难免压疮事件利用鱼骨图罗列出所有可能引起压疮的原因进行分析。见图1。从以上鱼骨图中可以得出，影响并导致压疮发生的可能原因有护士临床经验、科内监控力量不足、对压疮诊治相关知识培训不够等10余项。具体缺陷环节和主要问题如表1。

1.2.3 完善一套制度和流程 ①建立压疮缺陷原因整改制度 针对Braden评分标准不够统一：制定Braden评分细则下发临床。在平时的压疮预防管理跟踪指导中，按照评分细则进行现场指导，随时解决各科室评估环节遇到的实际问题。针对压疮的重点评估环节不熟悉：由各科护士长根据专科疾病的特点规定各科重点评估环节和频次。科内组织学习压疮评估和防范制度，对护士制度掌握情况和措施落实情况定期考核评价。针对压疮诊治相关知识不熟悉：可通过伤口护理“工作坊”的形式对压疮管理小组进行培训，通过压疮模型进行现场模拟教学，提高护士的压疮防治操作技能。通过患者安全目标认证的宣传和推进，提高全体护士对压疮预防管理重要性的认识，积极配合认证推进工作。②建立压疮高危人群上报、难免压疮报告、警讯事件报告制度 Braden 评分≤12 分，存在压疮高危患者，启动该科内的护理预警，针对压疮的高危患者，每个小组的首席护士以及其他的每一个护士做好交接班工作，在针对高危患者安全问题上，由主管医生在查房时宣教。此外在监控方面由首席护士、护士长以及压疮管理小组三级负责。压疮的护理效果的评估以及改进工作、宣教高危患者的安全、护理措施的实施以及评估压疮危险因子等方面的工作由首席护士负责。此外，随机复查核对压疮危险因子评估表，随时督查防范护理措施的实施以及对护理措施的指导等工作由护士长负责。对压疮事件进行统计并对其发生的原因进行分析以便于改进压疮护理、对全院压疮事件进行监控以及对培训压疮防范知识的方法定期改进等工作由压疮管理小组负责。③建立压疮管理流程 新入院患者（转入患者或手术时间 >4 h 的患者）→护士认真对其全身皮肤进行全面检查→进行压疮危险因素评估→皮肤完好→做好记录，若Braden 评分≤12 分→做好记录，24 h内网上填写《压疮高危人群评估上报表》，发现压疮→班内口头上报护士长→做好压疮登记，填写《难免压疮上报表》或《带入压疮上报表》，如院内发生的非难免压疮，24 h内网上填写《警讯事件报告单》，建立《压疮护理单》、翻身卡，由首席护士定期填写皮肤情况、治疗护理措施及转归情况，与病历一同归档保存。

1.2.4 分享一批人 ①防压疮方案的试点 针对以上流程以及制度在实际应用中的效果检验，首先将重症监护室以及放疗科等5个压疮发生较多的高风险科室作为试点。a.护士客观评估患者皮肤情况，医护人员对危险等级评分≤12分的压疮高危患者要引起高度重视，必须非常严格地执行床头交接班制度。b.积极有效预防压疮发生，以预见性的护理意识，实事求是地对发生压疮的潜在危险进行评估上报。c.对于带入、院内发生及压疮高危患者并符合申报难免压疮条件的，动态观察、记录患者的皮肤情况，制定相关的防范措施，制止压疮的发生。d.将拥有压疮护理经验的众多临床护理骨干组建成压疮监控小组，其主要工作就是解决全院在压疮防治中出现的各种疑难杂症，提供新的压疮防治信息，从而有效地达到预防患者压疮发生的效果。此外其工作还包括对改进方案的过程和执行方案效率的核查。②防压疮护理方案的推广 经过实践发现，5个高风险科室实施防压疮方案6个月后，与实施前相比有着显著的效果，压疮发生率下降近70%，说明防压疮方案提高了压疮的管理质量，可用于全院推广。于是在全院中层干部会议上，将此方案作为最佳实践案例进行分享介绍，从2011年1月开始，全院各科室开始实施“1+3”质量管理模式预防压疮发生。

1.3 观察指标

观察两组高危人群压疮发生率、压疮预防管理措施缺陷率、压疮诊疗规范缺陷率、环节缺陷率。

1.4 统计学处理

运用SPSS 18.0对数据进行统计学分析，计数资料采用χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对两组压疮各种不同方面的率进行比较，在观察组中压疮发生率1.6%（3/186），高危人群压疮预防管理措施缺陷率2.7%（5/186）、压疮诊疗规范缺陷率3.8%（7/186）、环节缺陷率21.0%（39/186）；而对照组中压疮发生率6.7%（12/178），高危人群压疮预防管理措施缺陷率9.6%（17/178）、压疮诊疗规范缺陷率11.2%（20/178）、环节缺陷率33.1%（59/178），两组相比差异均有统计学意义（P<0.05）。从表2比较得知，实施1+3管理模式后压疮发生率下降了5.6%，高危人群压疮预防管理措施缺陷率下降了6.9%，压疮诊疗规范缺陷率下降了7.4%，环节缺陷率下降了12.1%。

3讨论

3.1 完善的制度和流程是防范压疮的基石

由于“1+3”质量管理模式本身就是完善的管理系统以及管理方法，能够保证研究和循证推进。根据国外研究[6]， 普通医院压疮的发生率为3%～7%，部分医院高达13%。这不仅表明完全防止压疮的发生目前来说还不现实，但通过规范化的护理，加上科学的管理模式，可以使压疮的发生率大大降低[7]。压疮是临床比较多见的并发症，目前大约有20%受到压疮困扰长期需照顾的患者[8]。压疮是一种慢性创面，虽然创口不大，但是大量的皮下肌肉组织已经坏死，从而形成所谓的坏苹果效应，往往这种伤口长期存在，不易愈合，容易引起各种感染[9]。压疮目前的治疗方法很多，但是都起不到显著的效果。因此，积极有效的防范措施预防患者压疮的发生显得格外重要，也是目前各临床科室护理工作的重中之重[10]。长期以来，国内认为加强护理管理是预防压疮的重点，要求重视基础护理，而国外护理则将预防压疮关键的第一步认为是积极评估患者情况。并且认为有些压疮能加以预防，若入院判定已有不可逆损伤的局部组织时，24～48 h就会有压疮发生[11]。因此，建立相应的压疮风险评估报告制度可以为全体护士建立起风险管理意识，并将这种意识应用到平时的日常护理工作中，病人发生压疮的危险度可以通过Braden评分法来预测，其结果不仅准确而且客观，并且针对发生压疮的风险可以做到主动的识别以及评估，这样就可以尽早地预防或治疗高危病人并且针对不一样的分值采取不一样的护理措施。通过修改压疮管理制度及流程，使科室护理人员对压疮的管理流程、责任及上报程序相当明确，增加他们的责任意识，加强对压疮风险的评估和交接班的责任感，提高及时发现问题及时汇报的能力。因此，加强医院管理、完善各项规章制度至关重要[12]。endprint

3.2 防范压疮的关键是凝聚全员力量

群策群力等全体决策是“1+3”质量管理模式的核心，无论在原因分析上，还是在完善与改进方案中，都能够将个人与集体的参与积极性发挥出来。全院推广压疮预防三级监控网络和防压疮方案，这再一次强化了每个人的集体责任感。无论是在床头提示卡还是挂翻身卡都时时刻刻地提醒医护人员，不仅要遵守床头交接班制度，还要重视压疮防范工作，客观实际地对压疮发生的潜在危险加以评估上报，对压疮现存的护理问题，提出改进的措施，并组织落实，让患者及其家属积极主动地参与防范压疮的工作。

3.3防范压疮的保障是要增强安全意识

在全球任何国家都重视患者安全问题[13]。因此，我院多次组织全体医护人员学习防压疮的针对性管理方案，同时监督落实方案，建立以“预防”为核心的管理意识， 这使全院人员都提高了警惕。此外和谐的就医环境、患者及其家属预防意识的强化以及防压疮告知书的宣教等都极大地降低了发生压疮的概率。

3.4 防压疮的有力保证是动态管理

处理与预防压疮的第一线人员是护士，所以压疮的现患率以及发生率等与护士的素质水平有着密切关系[14-15]。通过对压疮管理制度、流程持续改进，能够增加护理人员主动管理的责任意识和压疮风险的预测能力，通过对患者压疮发生的危险因素进行数据化评估，能及时识别压疮发生的高危患者[16]。患者的动态管理是通过应用针对每个人的压疮评估表来实现的，这张表是防治压疮的依据。护士在日常护理工作中动态观察压疮，追踪压疮护理措施的落实与效果评价，及时总结实践经验，使压疮的护理管理更具有计划性和系统性，环环紧扣，层层落实，重复循环，促进了管理效能的迅速提高。

[参考文献]

[1] 舒红文，周川芬，严仁华. Braden量表评估准确性对压疮风险预警的影响[J]. 全科护理，2013，11（2）：355-356.

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[16] 王欣然，韩斌如，张建华. 外科重症病人压疮高危因素分析及护理对策[J]. 护理研究，2013，27（6）：1677-1679.

（收稿日期：2013-11-25）endprint

3.2 防范压疮的关键是凝聚全员力量

群策群力等全体决策是“1+3”质量管理模式的核心，无论在原因分析上，还是在完善与改进方案中，都能够将个人与集体的参与积极性发挥出来。全院推广压疮预防三级监控网络和防压疮方案，这再一次强化了每个人的集体责任感。无论是在床头提示卡还是挂翻身卡都时时刻刻地提醒医护人员，不仅要遵守床头交接班制度，还要重视压疮防范工作，客观实际地对压疮发生的潜在危险加以评估上报，对压疮现存的护理问题，提出改进的措施，并组织落实，让患者及其家属积极主动地参与防范压疮的工作。

3.3防范压疮的保障是要增强安全意识

在全球任何国家都重视患者安全问题[13]。因此，我院多次组织全体医护人员学习防压疮的针对性管理方案，同时监督落实方案，建立以“预防”为核心的管理意识， 这使全院人员都提高了警惕。此外和谐的就医环境、患者及其家属预防意识的强化以及防压疮告知书的宣教等都极大地降低了发生压疮的概率。

3.4 防压疮的有力保证是动态管理

处理与预防压疮的第一线人员是护士，所以压疮的现患率以及发生率等与护士的素质水平有着密切关系[14-15]。通过对压疮管理制度、流程持续改进，能够增加护理人员主动管理的责任意识和压疮风险的预测能力，通过对患者压疮发生的危险因素进行数据化评估，能及时识别压疮发生的高危患者[16]。患者的动态管理是通过应用针对每个人的压疮评估表来实现的，这张表是防治压疮的依据。护士在日常护理工作中动态观察压疮，追踪压疮护理措施的落实与效果评价，及时总结实践经验，使压疮的护理管理更具有计划性和系统性，环环紧扣，层层落实，重复循环，促进了管理效能的迅速提高。

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3.2 防范压疮的关键是凝聚全员力量

群策群力等全体决策是“1+3”质量管理模式的核心，无论在原因分析上，还是在完善与改进方案中，都能够将个人与集体的参与积极性发挥出来。全院推广压疮预防三级监控网络和防压疮方案，这再一次强化了每个人的集体责任感。无论是在床头提示卡还是挂翻身卡都时时刻刻地提醒医护人员，不仅要遵守床头交接班制度，还要重视压疮防范工作，客观实际地对压疮发生的潜在危险加以评估上报，对压疮现存的护理问题，提出改进的措施，并组织落实，让患者及其家属积极主动地参与防范压疮的工作。

3.3防范压疮的保障是要增强安全意识

在全球任何国家都重视患者安全问题[13]。因此，我院多次组织全体医护人员学习防压疮的针对性管理方案，同时监督落实方案，建立以“预防”为核心的管理意识， 这使全院人员都提高了警惕。此外和谐的就医环境、患者及其家属预防意识的强化以及防压疮告知书的宣教等都极大地降低了发生压疮的概率。

3.4 防压疮的有力保证是动态管理

处理与预防压疮的第一线人员是护士，所以压疮的现患率以及发生率等与护士的素质水平有着密切关系[14-15]。通过对压疮管理制度、流程持续改进，能够增加护理人员主动管理的责任意识和压疮风险的预测能力，通过对患者压疮发生的危险因素进行数据化评估，能及时识别压疮发生的高危患者[16]。患者的动态管理是通过应用针对每个人的压疮评估表来实现的，这张表是防治压疮的依据。护士在日常护理工作中动态观察压疮，追踪压疮护理措施的落实与效果评价，及时总结实践经验，使压疮的护理管理更具有计划性和系统性，环环紧扣，层层落实，重复循环，促进了管理效能的迅速提高。

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[16] 王欣然，韩斌如，张建华. 外科重症病人压疮高危因素分析及护理对策[J]. 护理研究，2013，27（6）：1677-1679.

（收稿日期：2013-11-25）endprint