流动儿童健康保障的研究进展＊

张永梅，孙诗倩

（湖州师范学院 社会发展与管理学院，浙江 湖州313000）

一、引 言

随着我国工业化和城市化的快速推进，人口流动已经成为当代中国社会转型期最普遍的现象。目前，流动人口在流入地的居住模式已经从“短期滞留”向“长期居住”转变，其流动结构也由务工者“单个流动”向“举家流动”变化［1］，随之流动儿童的规模不断增加。根据国家计生委2009年的调查显示，流动人口中14岁及以下的儿童占流动人口总体的20.8%，流动人口的子女中70.2%成为流动儿童［2］。如此大规模的流动儿童的教育和医疗问题受到全社会的关注。近年来，流动儿童的教育问题已得到极大关注和一定的改善，但是流动儿童的健康和医疗卫生服务问题尚待研究。

流动儿童的健康状况不仅关系着流动儿童自身的生存状况和家庭幸福问题，同时还影响着中国未来总体的人力资本积累质量。目前流动儿童的生存与健康状况却不容乐观。大多数流动儿童随父母居住在城市的城乡结合部，居住环境较为恶劣，同时缺乏合适的健康教育和健康行为养成，且流入地政府普遍没有为其提供基本医疗卫生服务和医疗保险，因此流动儿童的健康面临着较大的风险。本文主要通过梳理国内关于流动儿童的健康风险及健康保障相关的文献，在此基础上总结以往研究的成果和不足，指出未来研究的方向，以期为流动儿童健康保障研究的展开提供借鉴。

二、研究现状回顾

（一）研究成果与趋势

为了从整体上把握近十年来我国对于流动儿童健康状况研究的发展趋势，以“流动儿童”或“外来工子女”以及“健康”、“医疗卫生”等作为关键词在CNKI上进行全面检索，从2003～2012年发表的相关期刊数量依次为180、198、237、367、515、714、752、878、1000、845篇。博硕士论文代表着更加系统的研究，数据库显示相关论文共有1 559篇，从2003～2012年发表的文献数量依次为21、26、83、100、135、132、166、244、404、237篇。这说明近十年学术界对流动儿童健康问题的关注和研究呈现逐年上升的态势（具体见图1）。

早在20世纪90年代初，随着流动人口数量的增长，各种公共卫生问题开始大量涌现，流动儿童的健康问题已开始得到学者们的关注。最早可见的文献是1992年姜仁杰等在《中国公共卫生》杂志上发表的《水上流动儿童计划免疫现状调查及管理对策探讨》［3］。至2006年，中央出台《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》后，关于流动儿童健康问题的研究达到了一个小高峰，研究文献数量达到了515篇，其中博硕士论文达到83篇，反映出学术界普遍认同将流动儿童健康问题作为我国社会主义和谐社会建设的重要方面来研究。从研究的学术刊物分布来看，CSSCI来源期刊代表了相对较高质量的研究成果。通过梳理发现，除了医学和公共卫生类专业杂志外，社会科学类CSSCI来源期刊杂志如《人口研究》《中国人口科学》《人口与经济》《人口与发展》《南方人口》以及各省社会科学院主办的“社会科学”、各高校学报等已经成为研究的重要阵地，标志着流动儿童健康问题的研究不仅仅是单一的医学或公共卫生学科问题，而且是经济学、管理学、社会学等多学科交叉研究的领域。

图1 流动儿童健康研究成果趋势图

（二）研究主题与视角

其一，流动儿童的健康状况。已有研究分别对学龄前流动儿童和学龄期流动儿童的健康状况展开了调查，且与城市本地户籍儿童展开了对比分析。有学者通过对浙江省杭州市的研究发现，学龄前流动儿童的死亡率均高于本地同龄儿童，流动儿童的疾病发生率均高于本地儿童，流动儿童保健管理率均低于本地儿童保健管理率［4］。另一些学者则对北京、上海及苏南等地区的学龄期流动儿童的健康状况展开调查研究，结果表明学龄期流动儿童在营养不良、发育迟缓、贫血等疾病方面的发生率较高，此外沙眼、近视等问题也较为突出［5－6］。一个基本的结论是，流动儿童在与不良经济状况相关联的疾病方面显著高于户籍儿童［7］。

其二，流动儿童健康的影响因素。科学确定影响流动儿童健康的因素有助于有针对性地提出改善其健康的政策建议。已有的研究分别从流动儿童自身健康知识和行为习惯、家庭环境、学校环境以及政策因素层面分析流动儿童健康状况的影响因素。

（1）个体行为因素。相对于生物遗传因素而言，个体的行为因素是影响个体健康的重要因素。学者们对北京、四川、浙江的调查研究表明，流动儿童对于牙病预防、近视预防、流感预防、肠胃疾病预防等健康知识知晓率远低于城市户籍儿童。因为缺乏正确的健康知识和观念，流动儿童的健康行为形成率不高，缺乏吃早餐习惯、不能每天早晚刷牙、饭前便后不洗手、水果吃前不洗、毛巾不专用、随地吐痰等。此外，流动儿童对于吸烟的危害以及被动吸烟有害健康等知识缺乏了解，流动儿童主动开始吸烟年龄过早，平均为9.4岁，且常常出现被动吸烟情况［8－10］。

（2）环境因素。环境因素是影响个体健康的又一重要因素。学者们主要从家庭环境和学校环境两个层面展开研究。家庭环境对流动儿童健康的影响是最为直接的。一方面主要看护人的受教育程度，特别是母亲的受教育程度对流动儿童的健康有直接影响［11］。流动儿童的家长大多文化水平较低，健康保健方面的观念和知识缺乏，自身的健康和卫生习惯较差，不仅难以对流动儿童进行健康教育，而且有时对流动儿童的健康行为养成起到的是负面作用。另一方面家庭的经济收入通过作用于流动儿童的营养状况和居住条件对流动儿童的健康产生直接影响。通常流动儿童的家长在城市劳动力市场中处于最劣势的地位，从事最脏、最苦、最累的职业，但经济收入水平却相对较低。此外，流动儿童家庭人口的规模相对大，大多数是2个子女以上的多子女状态，直接降低了其人均可支配收入。家庭经济的劣势地位使得流动儿童的营养摄入常常不能满足健康成长的需要。同时，低收入使得流动儿童大多随父母居住在城乡结合部或是城中村，其周边的垃圾污染、噪音污染较为严重。流动儿童家庭的室内居住环境也较为糟糕，不仅人均居住面积狭小，且常常没有独立的卫生间、厨房间［12］。这些都对流动儿童健康产生不利影响。学校环境主要是对学龄期流动儿童的健康状况产生重要影响。随着中央和地方对流动儿童教育问题的重视和政策落实，大多数学龄流动儿童都能在流入地入学，但是他们入学的学校类型差别很大。虽然各地实施了“两为主”政策，但是流动儿童无法就读公立学校的现象普遍存在［1］。那些不能就读公立学校的流动儿童只能进入私人创办的打工子弟学校。打工子弟学校由于缺乏政府经费的支持，其在饮水、采光、卫生管理方面难以达到基本的要求。例如，打工子弟学校很难做到按学生数600∶1的比例配备专职卫生保健人员［13］。此外，大多数打工子弟学校缺乏对流动儿童健康的重视，很少开设健康教育课，老师们也缺乏对流动儿童健康教育的意识［14］。打工子弟学校周边聚集了不少小摊贩出售垃圾食品，学校对此也难以进行管理，且很少对学生进行食品安全教育，导致流动儿童购买和食用食品后常常产生腹泻或其它疾病等。

（3）政策因素。学者们主要从医疗卫生服务提供政策和医疗保险政策两个层面研究政策因素对流动儿童健康状况的影响。第一，流动儿童的卫生服务提供政策。总体看来，目前流动儿童在流入地所能够享受的公共卫生服务提供严重不足，在我国社区中开展的十余种公共卫生服务项目中流动人口仅能享受传染病预防控制、计划免疫。且各地针对流动儿童提供的公共卫生服务主要集中在7岁以下儿童（即学龄前儿童）的计划免疫接种。其他一些重要项目如健康体检、营养与食品卫生、妇女保健、儿童保健等较少针对流动人口开展。国家卫生和计生委指出，2012年流动已婚育龄妇女约为6307万人，占全国已婚育龄妇女的近1／4，流动已孕妇女选择在现居住地分娩的比例已接近70%，流动人口家庭上一年出生的孩子数量约占全国同期出生数量的1／3。在孕产期保健、儿童预防接种、儿童健康管理等方面，流动孕产妇和流动儿童应当被重点关注［15］。近年来，为促进流动儿童享受均等的基本医疗卫生服务，上海等发达地区陆续开展流动儿童出生前的服务（含生育健康与优生指导、孕产妇系统保健服务）、新生儿听力筛查和遗传代谢性疾病筛查、0～3岁科学育儿指导服务、0～6岁儿童系统保健服务等。第二，流动儿童的社会医疗保险政策。社会医疗保险是由国家立法规范并运用强制手段，向法定范围内的劳动者及其他社会成员提供必要的疾病医疗服务和经济补偿的一种社会保险机制。缺乏社会医疗保险对人群利用和获得基本医疗卫生服务产生阻碍作用。近年来，虽然我国不断完善覆盖全民的社会医疗保险制度，但是还缺乏全国层面的针对包括流动儿童在内的流动人口的社会医疗保险制度安排。目前，一部分流动儿童参加了原户籍地的新型农村合作医疗，另一部分流动儿童则处于无任何社会保险的状态。由于新农合保障水平较低，且返回原籍看病和报销手续比较复杂繁琐，因此流动儿童参加新农合的比例不高。为了促进流动儿童对医疗卫生服务的有效利用，一些流动儿童规模大的省份和市县针对流动儿童医疗保障模式进行了积极探索。例如，上海市为流动儿童提供少儿福利保障，使得流动儿童与户籍儿童一样可参加“少儿住院互助基金”［16］。苏州市为在公立学校就读的流动儿童提供了和户籍儿童一样的参加城镇居民医疗保险的政策，但是学龄前儿童仍然被排斥在制度之外［17］。

三、研究不足与展望

流动儿童的健康状况普遍差于城市户籍儿童，他们在个人生活方式、家庭环境、学校环境和政策因素方面面临着更高的健康风险。毋庸置疑，随着国家基本医疗卫生服务均等化战略的实施和社会医疗保险制度的完善，流动儿童的健康保障将得到进一步改善。国内已有的研究为学界后续研究提供了基础，但是其不足也是明显的。具体而言：第一，在研究成果上，数量较多，但质量尚待进一步提高，特别是CSSCI来源期刊不多，这在某种程度上说明这一研究领域还有很大的探索空间。第二，研究视角上，单一的儿童保健学或卫生服务学的研究视角较多，且研究相似度非常高，缺乏卫生经济学视角和社会学、公共管理学视角的研究。第三，研究方法上，描述性研究较多。尽管少量研究运用了定量研究方法进行了计量分析，但在样本选取上大多限于一个很小的地域范围，调查的样本数量也较少，且没有系统剖析流动儿童健康的影响因素。在做比较研究时，拘泥于流动儿童与城市户籍儿童的对比，而缺乏与农村户籍儿童之间的比较研究。

结合现实背景和已有研究的不足，本文认为存在以下较为迫切的方面需要加强：（1）加强流动儿童健康保障的跨学科研究。流动儿童的健康保障是个复杂的系统性问题，涉及儿童保健学、人口学、经济学、社会学和公共管理学等多个学科。在研究时，任何单一的学科视角都存在局限性，因此需要多学科的交叉融合研究。并且，这种交叉融合研究不能简单机械地照搬相关学科已有的概念、理论和方法，而是应将多个学科的概念、理论、方法和数据合成、重合和创新，在此基础上建立相对独立的新的理论框架和方法体系。（2）加强不同儿童群体之间的对比研究。要回答“流动”或“迁移”是否使流动儿童面临着更高的健康风险从而找到影响流动儿童健康的特殊因素，不仅需要将流动儿童的健康问题与城市户籍儿童作比较研究，还应加入农村户籍儿童及留守儿童的比较。此外，就学龄期儿童而言，其健康不仅受家庭环境制约，还受学校环境影响。因此应该加强对公立学校和私立学校的流动儿童进行比较，这样才能更好揭示不同学校环境中的流动儿童面临的健康风险特点和特殊性，从而可以制定和采取更加有针对性地提升流动儿童健康的措施。（3）加强流动儿童健康影响因素的系统性研究。流动儿童自身行为及外在环境对其健康产生重要影响。就健康行为角度而言，在已有研究中，描述流动儿童相关健康知识和行为的频率较多，缺乏从健康行为的促成因素、强化因素等角度考察对流动儿童健康行为的影响［18－20］。此外，关于环境对健康的影响，目前缺乏将不同家庭环境、学校环境和政策环境等综合起来对流动儿童健康状况和健康行为影响的系统性研究。

［1］段成荣，梁宏.我国流动儿童状况［J］.人口研究，2004（1）.

［2］国家人口计生委流动人口服务管理司.中国流动人口生存发展报告［J］.人口研究，2010（1）.

［3］姜仁杰，王伯勋.水上流动儿童计划免疫现状调查及管理对策探讨［J］.中国公共卫生，1992（3）.

［4］李海红.杭州市余杭区流动儿童健康状况及分析［J］.中国农村卫生事业管理，2009（2）.

［5］罗晓明.经济发达地区流动人口子女学校学生基本健康状况调查［J］.医学文选，2005（6）.

［6］周凤梅，杨冬梅，常欣.北京市通州区农民工子女小学学生常见病患病现况［J］.中国学校卫生，2007（2）.

［7］纪颖，张炎，王倩怡.在校流动儿童健康风险研究述评［J］.人口与发展，2012（4）.

［8］郭利娜，余小鸣，安维维，等.北京市流动儿童健康知、信、行现况调查［J］.中国儿童保健杂志，2011（7）.

［9］王潇怀，朱银潮，顾素玲，等.宁波市民工子弟小学学生健康知识与行为调查［J］.浙江预防医学，2007（5）.

［10］王纯，赵元吉，蓝怡.成都流动人口子女健康教育问题研究［J］.科技信息，2008（33）.

［11］张永梅，唐佳丽.流动儿童母亲的儿童健康保健认知现状和需求分析——基于湖州市的调查［J］.湖州师范学院学报，2013（1）.

［12］段成荣，王莹.流动人口的居住问题［J］.北京行政学院学报，2006（6）.

［13］王星火，郭欣，孙小宇.北京市中小学校传染病控制工作人员及设备配备情况［J］.中国学校卫生，2009（9）.

［14］邹勇，金玫华，韩建康，等.湖州市民工子弟学校传染病防制现状调查［J］.中国学校卫生，2007（8）.

［15］国家卫生和计划生育委员会流动人口司.中国流动人口发展报告［M］.北京：中国人口出版社，2013.

［16］胡琪，滕文，张苹.上海市0～3岁流动儿童基本公共服务均等化对策研究［J］.国际生殖健康／计划生育杂志，2012（3）.

［17］马伟玲，种波，蔡滨，等.苏州市流动儿童参加社会基本医疗保险制度实施现状分析［J］.中国农村卫生事业管理，2013（10）.

［18］吴少龙，凌莉.流动人口医疗保障的三大问题［J］.中国卫生政策研究，2012（6）.

［19］陈可君，熊巨洋，姚岚.武汉市0～5岁儿童参加医疗保险影响因素研究［J］.医学与社会，2012（3）.

［20］赵东辉，汪早立，任静，等.儿童医疗保障制度建设的国际经验及启示［J］.中国初级卫生保健，2013（1）.