感染所致104例血小板减少的临床研究

段华新，彭 浪，杨 扬，庄 鑫，肖佩玲，周 明，李 薇，谭 熹，李 林，刘 灿

(湖南省人民医院，湖南师范大学第一附属医院 血液肿瘤科，湖南 长沙 410005)

血小板来源于骨髓成熟的巨核细胞，是血液中具有生物活性的独立成分，参与生理止血、凝血的重要过程，并维持血管壁的完整性。多种病理条件下，外周血中血小板计数可减少，低于正常下限(100 ×109/L)时称为血小板减少症(TP)。除血液系统疾病外，心脑血管疾病、肝脾疾病、肾病及感染均可导致TP，文献报道，除血液系统疾病外，感染是导致血小板减少的第二大因素。导致感染的病原体包括细菌、乙肝病毒、HIV、风疹病毒、支原体等。本文回顾性分析了2011年1月～2013年12月期间我院收治的104 例感染导致的血小板减少症的患者的临床资料，具体报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组研究入组病例均为2011年1月～2013年12月期间我院住院部收治的感染引起的血小板减少患者，血小板减少症诊断标准为张之南血液病诊断及疗效标准(第三版)［1］，所有病例均结合症状、体征、血常规、生化检测、影响学检查及病原学检查，感染诊断明确，且排除血液系统疾病及其他可能引起血小板减少的继发因素。入组患者共104 例，男性76 例，女性28 例，年龄2月～85 岁，中位年龄41岁。血小板减少程度参照美国国立癌症研究所常见毒性分级标准［2］分为4 度，I 度(75 ～100)×109/L，II 度(50 ～74.9)×109/L，III 度(25 ～49.9)×109/L，IV 度(＜25)×109/L。

1.2 观察指标

(1)患者感染部位;(2)患者病原学情况;(3)患者血小板减少程度;(4)患者白细胞计数、血红蛋白含量变化。(5)血小板计数与降钙素原的关系。(6)血小板计数与C 反应蛋白的关系。(7)血小板计数与乳酸脱氢酶的关系。(8)血小板计数与血沉的关系。(9)出血情况。(10)骨髓情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0 统计软件进行统计学分析。正态分布资料以(X+S)表示，采用spearman 秩相关进行相关性分析。P ＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 感染部位和病原学

本组研究中最常见为呼吸道感染，占53. 8%(56 例)，其次为消化道感染，占22.1%(23 例)，其余包括泌尿系统、皮肤、腹腔及血液系统。详见图1。入组患者中，细菌感染13 例，病毒感染37 例，支原体、衣原体感染14 例，血吸虫感染4 例，未检出病原学依据者36 例。

图1 104 例患者感染部位分布

2.2 血小板减少程度

104 例患者中Ⅰ度血小板减少26 例占25.0%，Ⅱ度血小板减少42 例占40.4%，Ⅲ度血小板减少16 例占15.4%，Ⅳ度血小板减少20 例占19.2%，见图2。

图2 感染所致TP 患者血小板减少程度

2.3 白细胞计数和血红蛋白含量变化

104 例患者中57.6%(60 例)伴有贫血，平均值为(98.98 ±20.89)g/l;22.4%(23 例)伴有白细胞减少，平均值为(3.43 ±0.53)×109/L;11.7%(12例)同时伴贫血和WBC 减少;25.0%(26 例)伴有白细胞升高，平均值为(19.44 ±14.66)×109/L。

2.4 血小板计数与降钙素原的关系

104 例患者降钙素原检测68 例，其中63 例升高，均数为1.08 +0.52ng/mL，与血小板数目负相关(r= －0.643，P ＜0.01)。见图3。

图3 血小板计数(×109/L)与降钙素原(ng/mL)相关性

2.5 血小板计数与C 反应蛋白的关系

104 例患者中C 反应蛋白检测89 例，76 例升高，平均34.7 +21.6 mg/L，与血小板数目负相关(r= －0.660，P ＜0.01)。见图4。

图4 血小板计数(×109/L)C 反应蛋白(mg/l)相关性

2.6 血小板计数与LDH 的关系

104 例患者中乳酸脱氢酶检测44 例，29 例升高，均数为628.21 +223.42U/L，与血小板数目负相关(r= －0.818，P ＜0.01)。见图5。

图5 血小板计数(×109/L)与LDH(U/L)相关性

2.7 血小板计数与血沉的关系

血沉检测96 例，86 例升高，平均46. 8 +30.2mm/h，与血小板数目负相关(r = －0.700，P ＜0.01)。见图6。

2.8 出血情况

104 例患者中21 例合并不同程度出血，其中皮肤紫癜10 例，口腔、鼻黏膜、眼结膜出血7 例，消化道出血3 例，泌尿系出血1 例。余83 例患者均无出血症状。

2.9 骨髓情况

104 例患者有48 例行骨髓检查，增生活跃以上39 例、增生低下9 例;6 例巨核细胞总数大于150个，7 例小于7 个，35 例巨核细胞总数在7 ～150 个之间。16 例可见中毒颗粒。

图6 血小板计数(×109/L)与血沉(mm/h)相关性

2.10 转归

104 例患者入院后均给予积极抗感染治疗及升血小板胶囊、血美安、丙种球蛋白等对症支持治疗，96 例患者感染控制后血小板均不同程度升高，其中4 例严重的外科感染发生极其严重的血小板减少，均低于10 ×109/L，分别为输尿管结石并积脓和胆管结石并化脓性胆管炎各2 例，经血小板输注后手术，血小板得到迅速恢复。6 例患者自动出院，2例患者死于感染性休克。

3 讨论

导致血小板减少的疾病可分为血液系统疾病和非血液系统疾病，前者大多通过骨髓检查可明确诊断，而后者引起的血小板减少患者骨髓检查多无特征性表现，临床上也缺乏特异性的诊断标准，因此需临床医生总结经验，集思广益。感染是导致血小板减少的重要原因，机制主要包括两方面，其一，细菌、病毒入侵后可直接损失巨核细胞，导致巨核细胞减少，从而使血小板减少;其二，细菌、病毒、内毒素可直接或者通过免疫复合物介导的免疫反应破坏血小板，从而引起血小板数量减少［3］。笔者总结了近三年本院收治的感染所致血小板减少患者的临床资料特点，分析其与部分指标的关系，为诊断该类疾病提供思路。

统计结果表明，呼吸道感染引起血小板减少的患者比例最高，这可能与我国呼吸道感染疾病本身发病率高有关。病原学统计显示病毒感染最常见，包括EB 病毒、巨细胞病毒、HIV、乙肝病毒、丙肝病毒等，这与国内外报道常见引起血小板减少的病毒一致［4-7］。值得关注的是，我国是病毒性肝炎高发区，肝炎患者血小板减少应考虑病毒感染所致，而肝炎治疗不当进一步发展而肝硬化导致脾功能亢进可进一步破坏血小板使之降低。细菌感染多为G－菌，包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等。

统计结果表明，感染所致的血小板减少多为I、II 度，占65.4%。11.7%的患者三系减低。对于有感染症状的TP 患者，同时伴有上述改变应考虑感染引起血小板继发减少的可能。

降钙素原是降钙素的前肽物，无降钙素样的激素活性，正常情况下由甲状旁腺分泌，在体内稳定存在，不会释放入血。其生物学作用尚不完全清楚，有学者认为降钙素原是一种非甾体抗炎物质，可调控细胞因子，在全身严重细菌感染及脓毒血症时异常升高。研究发现降钙素原是诊断血行、泌尿系、腹腔感染以及结缔组织病和2 型糖尿病的指标［8，9］。本文统计结果表明感染患者中降钙素原与血小板计数呈负相关，提示降钙素原的测定可为寻找血小板减少原因提供依据。

C 反应蛋白是一种炎症反应因子，可在血液、脑脊液、胸腹水等多种体液中检测到，细菌感染和创伤时，炎症细胞浸润并释放内源性递质刺激肝细胞加速CRP 的合成［10］，是一种急性时相反应蛋白，可作为感染的早期指标。本研究104 例患者中C 反应蛋白检测89 例，76 例升高，且与血小板数目负相关。提示C 反应蛋白的测定或可帮助血小板减少鉴别诊断。

LDH 是细胞内的糖酵解酶，感染时细胞被破坏，释放该酶进入血液，导致外周血LDH 含量增高。本文统计结果表明，104 例患者中乳酸脱氢酶检测44 例，29 例升高，且与血小板计数呈负相关，即血小板减少越明显，LDH 升高越显著。提升TP 患者伴有LDH 升高时可考虑感染。

血沉反映血纤维蛋白原和免疫球蛋白的聚集，急性炎症时增多，导致血沉增快，因此与C 反应蛋白相比，出现较晚。血沉测定收到年龄、性别、是否贫血等因素的影响，特异性较差［11］。本研究血沉检测96 例，86 例升高，且与血小板数目负相关。血小板减低伴有血沉加快时需考虑感染。

由此可见，感染引起的血小板减少虽无明确的诊断标准，但可从降钙素原、C 反应蛋白、乳酸脱氢酶和血沉等检测指标中寻找相关因素，为诊断提供依据，指导治疗。

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