阿维A治疗成人先天性大疱性鱼鳞病样红皮病一例

王彩梅，严红霞，徐秀莲，贾 虹

临床资料

患者，男，29 岁。主因全身皮肤干燥、瘙痒，掌跖角化过度29 年，于2013 年12 月4 日就诊。患者出生后40 d 躯干部出现红斑基础上黄豆大小水疱、脓疱，易破疡、糜烂，未治疗；15 d 后水疱、脓疱可自行消退，留有全身潮红斑；之后皮肤反复出现水疱、脓疱、糜烂、红斑及脱屑；3 年后水疱、脓疱逐渐减少，皮肤粗糙脱屑逐渐加重，并累及四肢，伴有明显瘙痒，冬重夏轻。冬季皮损加重时，双手掌皲裂深度达5 mm，疼痛难忍，生活不能自理，全身有异味。曾在多家医院就诊，诊断不明，外用药治疗效果不佳。患者为第1 胎，足月顺产，其父母为近亲结婚（表兄妹），家族中无类似情况，父母及一妹均体健。体格检查：身高：170 cm，体重：65 kg，智力正常，系统检查正常。皮肤科情况：面部脂溢性潮红伴脱屑，皮肤肥厚。肘部、臀部、膝部、腘窝及足踝部可见角化过度性斑块，脱屑明显。双手掌、足跖角化过度伴深在性裂隙，脱屑明显。双手掌指及指间关节屈曲变形，活动受限，指趾甲、头发及牙齿未见异常（图1a-1f）；全身有明显酸臭味。右手背皮损组织病理示：表皮角化过度，颗粒层增厚，细胞变性、松解，棘层增生肥厚，真皮浅层血管周围小灶状淋巴细胞浸润（图2a，2b）。直接免疫荧光：IgG、IgM、C3 均阴性。诊断：先天性大疱性鱼鳞病样红皮病。治疗：阿维A 胶囊20 mg 每日1 次，与午餐同服，金霉素软膏及皲裂膏（本院自制制剂）外用，皮肤康洗剂按1:20 比例稀释后洗澡。1 个月后复诊，面部潮红变为淡红伴少许脱屑，关节部肥厚性斑块明显软化，裂隙变浅，异味亦较前减轻，但出现明显的口干症状，阿维A 减为10 mg 每日1 次维持2 个月。复诊时患者皮损明显好转，面部少许淡红斑伴脱屑，关节部肥厚性斑块已变平、变软，手掌、足跖裂隙消失，手掌关节活动度有所改善，遂将阿维A 减为10 mg 隔日1 次口服。2 个月后复诊，患者面部皮损恢复正常，肘部、臀部、膝部、腘窝及足踝部角化过度性斑块消失，留有少许脱屑。双手掌、足跖角化过度及裂隙消失（图1g-1i）。双手掌指及指间关节活动受限较前明显好转，全身无明显异味。目前患者仍在服用阿维A 10 mg，隔日1 次，皮损未出现明显复发，仍在进一步随诊中。

讨论

先天性大疱性鱼鳞病样红皮病（bullous congenital ichthyosiform erythroderma，BCIE） 是 由Brocq 在1902 年首次提出，属常染色体显性遗传，临床少见，发病率约为1/10 万～1/30 万，是由染色体12(12q13)上的角蛋白1(KRT1)基因和(或)17 号染色体上(17q21-22)角蛋白10(KRT10)基因突变所致[1,2]。临床上表现为出生时就有显著的角化过度、红皮、水疱，甚至呈火棉胶样儿。水疱愈合后无瘢痕。随着年龄的增长，水疱和红皮症状消失，表现为疣状角化过度，特别是屈侧和间擦部位[3]。该例患者皮损经历了水疱、红斑、脱屑、红皮、疣状角化过度的变化，根据其典型的临床表现、特征性的组织病理改变可以诊断。

图1 先天性大疱性鱼鳞病样红皮病患者阿维A治疗前后四肢和臀部皮损

图2 先天性大疱性鱼鳞病样红皮病患者右手背皮损组织病理（HE染色）

临床上50%的BCIE 患者无家族史，本例患者亦无家族史，但其父母为表兄妹近亲结婚，其致病原因是否与近亲结婚有关，有待于进一步研究。目前报道引起BCIE 的突变绝大多数位于角蛋白1A 区起始端和2B 末端，其中大部分是错义突变，小部分是插入或缺失突变，已报道的KRT10 第156 位的精氨酸被其他氨基酸（丝氨酸、甘氨酸、半胱氨酸、组氨酸、脯氨酸和亮氨酸）替代相当常见，另一报道KRT10基因第l 号外显子中的第466 位碱基发生C →T 杂合突变（c.CA66T），导致其编码第156 位氨基酸发生错义突变[4]。BCIE 具有明显的临床异质性。有学者将BCIE 分为两组：手足受累组（PS 组）和非手足受累组（NPS 组）。研究发现PS 组的突变主要位于KRT1 中，而NPS 组的突变主要位于KRT10中。此外，还有关于本病亚型的报道，其中包括沿Blaschko 线的痣样亚型，特征是凸起的鱼鳞病和线状分布的角化过度皮损[5]，是由于KRT1/KRT10 突变的嵌合导致了BCIE 的痣样分布，这一突变也可出现在性腺中，从而传给下一代[6]。本例患者既有严重的掌跖角化过度，又有躯干、关节屈侧的疣状斑块皮损，有可能角蛋白K1、K10 均有突变，但由于条件限制，没有给该例患者做基因测序，检测其基因突变位点，以丰富该病的遗传和临床数据库。

阿维A 主要作用是对表皮细胞增生和分化有双向调节作用，使上皮细胞角化过度和角化不全恢复正常。国内报道4 例BCIE 患者口服阿维A 治疗前后皮损组织病理及超微结构改变，证实阿维A 可使棘层及颗粒层细胞形态及透明角蛋白颗粒改善明显，但药物对突变的角蛋白改善不甚明显，推测阿维A 可能通过调控其他角化相关蛋白，以补偿表皮功能[7]。也有报道用异维A 酸治疗成人BCIE 并逐渐减量维持治疗，半年后无明显复发现象[8]。国外有报道用红霉素治疗有效，但只针对水疱和薄嫩的皮损有效[9]。本例患者成年后以疣状角化过度、皮肤干燥伴瘙痒为主要症状，尤其掌跖角化过度伴皲裂，严重影响生活质量，遂给予阿维A 20 mg 每日1 次口服治疗，外用软化、保湿药膏，1 月后全身皮损明显改善，患者的生存自信心大大提高。由于口干症状明显，阿维A 胶囊减为10 mg 每日1 次维持治疗2 个月，皮损进一步好转，遂减量至10 mg，隔日口服，减量过程中，皮损无明显复发。目前患者仍在随访中，必要时建议患者做遗传学检查。

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