误诊为类天疱疮的播散性带状疱疹一例

贾红侠，兰 东，冉立伟

临床资料

患者，男，73 岁。主因四肢、躯干水疱伴微痒3 d，于2012 年3 月1 日就诊。患者3 d 前无明显诱因躯干、四肢出现散在大小不等水疱，伴微痒，未予重视。此后皮损逐渐增多，门诊以大疱性类天疱疮收入院。既往史：肾移植术后11 年，长期服用吗替麦考酚酯胶囊（早晨服750 mg，晚上服500 mg）、他克莫司胶囊（0.5 mg 每日2 次）及泼尼松片（5 mg 每日1 次）。高血压病病史20 余年，规律口服降压药物，血压控制良好。系统检查无明显异常。皮肤科情况：四肢、躯干数十个黄豆大小水疱，疱壁紧张，部分为出血性，尼氏征阴性（图1a-1c）。实验室检查：血常规中WBC 3.3×109/L[正常值(4 ～10)×109/L]，中性粒细胞百分比79.1%（50%～70%），淋巴细胞百分比15.8%（20%～40%）。

图1 播散性带状疱疹患者胸腹部皮损

图2 播散性带状疱疹患者皮损组织病理（HE染色）

诊疗经过：入院后即取后腰部水疱行组织病理检查，并给予米乐松粉针40 mg /d 静脉滴注，抗自身免疫及对症支持治疗。此后3 d 内皮损逐渐增多，累及颜面及口腔黏膜，并出现颜面、眼睑水肿，严重时双眼难以睁开。并于入院后第4 天（3 月4 日）开始间断出现发热，体温最高达39.6℃，并出现咳嗽、咳痰。复查血常规WBC 4.7×109/L，中性粒细胞 81.9%。遂给予注射用盐酸头孢替安1.0 g 每日2 次静脉滴注抗感染治疗。因考虑到米乐松粉针连用4 d 皮损无减少且逐渐增多，遂加量至60 mg 每日1 次静脉滴注。此后皮损仍无明显减少，但部分趋于吸收。入院后第6天（3 月6 日）病理检查回报：表皮内水疱，疱内可见疱液、棘刺松解细胞、嗜酸粒细胞及散在多核巨细胞，在表皮变性的细胞核中可见包涵体。符合病毒感染（图2a，2b）。结合临床，诊断为播散性带状疱疹。遂停用米乐松粉针，给予注射用更昔洛韦250 mg 每日1 次静脉滴注抗病毒治疗、人免疫球蛋白10 g 每日1 次静脉滴注增强免疫功能治疗、黏膜护理及支持治疗。此后皮损逐渐吸收。但患者咳嗽、咳痰症状较前明显加重，且出现喘憋，查体示双肺散在干鸣音，双肺底湿啰音，胸部X 线片示双肺散在边缘模糊的晕征表现及广泛毛玻璃样改变，动脉血气分析示：pH 7.4（正常值7.35 ～7.45），动脉血二氧化碳分压（PCO2）26 mmHg（35 ～45 mmHg），动脉氧分压（PO2）53 mmHg（80 ～100 mmHg），动脉血氧饱和度（SO2）87%（95%～99%），提示低氧血症及低碳酸血症；G 实验＞1000 pg/ml，痰细菌培养可见草绿色链球菌、奈瑟菌种、铜绿假单孢菌及表皮葡萄球菌。痰涂片可见真菌孢子及假菌丝，菌种鉴定为白色假丝酵母菌。请呼吸科专家会诊后考虑细菌、真菌混合感染，呼吸衰竭。结合患者情况及药敏试验，建议选用肾毒性小的注射用醋酸卡泊芬净70 mg及利奈唑胺注射液600 mg 每日1 次静脉滴注，甲泼尼龙80 mg 每日1 次静脉滴注，抗炎、化痰、平喘及对症支持治疗，症状控制即减量，并给予无创呼吸机辅助通气。同时请外院皮肤科专家会诊，同意播散性带状疱疹诊断，因更昔洛韦肾毒性大，建议改用阿昔洛韦500 mg 每日2 次静脉滴注。因本例为肾移植术后长期服用免疫抑制剂患者，遂请泌尿外科专家会诊，考虑到患者长期服用免疫抑制剂，且药物剂量较大，目前疱疹较重且存在肺部感染，建议调整免疫抑制剂药物剂量，停用吗替麦考酚酯胶囊。入院后第10 天及11 天（3 月10 日和11 日）患者皮损已基本干涸、吸收，且自觉咳嗽、咳痰好转，血气分析示：pH 7.32，PO285 mmHg，PCO231 mmHg，SO295%。但胸部X 线片及胸部CT 未见明显改变。入院后第13 天（3 月13 日）患者突然喘憋明显，BNP ＞15 000 pg/ml（0 ～300 pg/ml），肌钙蛋白I 0.25 ng/ml（0 ～0.15 ng/ml），考虑存在心功能不全，给予西地兰注射液0.2 mg、呋塞米注射液60 mg 静脉推注后症状缓解。入院后第14 天（3 月14 日）患者皮损基本结痂、吸收。但晨起发现右侧肢体活动不利、昏迷、呼之不应，双侧Babinski 氏征阳性，请神经内科会诊后考虑急性脑血管病。因患者机械通气，无法行脑部CT 检查，建议给予呋塞米注射液、甘油果糖注射液降低颅压、减轻脑水肿。患者当日下午出现喘憋加重，给予西地兰、呋塞米注射液等对症治疗后症状缓解不明显，于当日晚上抢救无效死亡。

讨论

带状疱疹是由水痘- 带状疱疹病毒引起，多沿某一周围神经呈带状分布。当受累神经区域节段性损害以外的身体其他部位出现水痘样皮损时，称为播散性带状疱疹。一般发生于恶性肿瘤、年老体弱、长期使用激素或免疫抑制剂等抵抗力下降的人群，病毒随血液播散遍及全身而产生水痘样皮疹[1]。多数播散性带状疱疹患者通常是先有成簇、节段性皮疹出现, 而后出现播散。本例患者肾移植术后11 年，长期服用免疫抑制剂，且药物剂量较大，故免疫力极为低下，为易发生播散性带状疱疹的人群。对于本病例治疗上我们存在失误，首诊考虑为大疱性类天疱疮，基于不让病情进展，我们在病理结果未回报的情况下给予糖皮质激素治疗，这增加了患者后续肺部感染的机会；此次发病使体内防御系统遭到破坏，继而出现严重的肺部感染，且为细菌及真菌合并感染，尽管给予效果好、副作用小的卡泊芬净、利奈唑胺等较强的抗菌药物，感染仍未得到控制，肺部感染逐渐加重，且诱发了心功能不全，一般情况急剧下降，在此基础上又出现急性脑血管病。由于病情过重抢救无效死亡。该患者病程仅2 周，进展迅速。临床上值得重视。此病例提示我们此后在临床上遇到水疱类疾病，建议在病理结果汇报前应谨慎使用糖皮质激素，尤其是免疫功能低下的人群。

[1] 赵辨. 临床皮肤病学 [M]. 3版. 南京: 江苏科学技术出版社, 2001: 299- 302.