冰硼合剂声门下间隙冲洗对机械通气患者的影响

陈秀芳

（浙江新安国际医院，浙江 嘉兴314000）

机械通气患者常因气管切开、口咽部感觉迟钝、人工气道的建立，破坏了呼吸道的正常防御能力，并且刺激上呼吸道，使分泌物增多。同时，机械通气长期卧床病人胃肠功能受到不同程度的影响，又留置胃管，使食道相对关闭不全，胃内容物易返流。这些液体积聚在声门与气管套管气囊之间的空隙处，除本身就有明显化学刺激作用外，还滋生大量细菌。常规口腔护理及口腔内吸痰并不能清除上述腔隙内液体，使其在咳嗽、吸痰、改变体位时经气囊旁侧流入下呼吸道，而运用普通生理盐水声门下吸引，也不容易清除腔隙内的大量细菌，导致呼吸机相关性肺炎（VAP）、低氧血症等相关并发症的发生。据国内医院调查，VAP的发生率为43.1%，病死率为51.6%［1］。因此，采取有效措施防范和减少VAP、低氧血症的发生，成为我们医务工作者义不容辞的责任。我院重症监护室2011年5月～2013年2月对机械通气气管切开患者，运用中药冰硼合剂进行声门下冲洗护理，且持续吸引，减少了呼吸机相关性肺炎（VAP）及低氧血症的发生率，取得了满意的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院重症监护室2011年5月～2013年2月机械通气且行气管切开患者62例。年龄42～86岁，平均年龄66.3岁，男性38例，女性24例。伴有高血压基础疾病者45例，伴有糖尿病基础疾病者22例，同时伴有以上两种基础疾病者5例。排除入院前已有肺部感染或其他呼吸道感染者。随机分成两组，实验组31例，其中，中风患者17例，COPD患者14例；对照组31例，其中，中风患者16例，COPD患者15例。两组患者年龄、性别、营养状况及基础疾病等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 呼吸机相关性肺炎（VAP）的诊断标准［2］（1）患者使用呼吸机24h或拔管48h内，胸部X线检查显示原肺部无渗出性阴影者，出现肺部浸润性阴影或原有阴影扩大，出现新的浸润性阴影；（2）病原学检查：经气管导管从下呼吸道采集分泌物3次，其中有2次培养阳性并分离到同一菌株；（3）发热＞37.5℃，呼吸道出现脓性分泌物，肺部可闻及湿性啰音，血白细胞计数＞10×109／L；患者临床表现符合第1条加第2条或第1条加第3条即可诊断。

1.3 低氧血症 是指循环系统中的氧分压低于正常，定义为PaO2低于60mmHg。临床上根据病情按医嘱定时进行动脉采血化验血气分析判断。另外，护理监测中发现SpO2下降至90%以下者，及时通知医生采血气分析判断和处理，以此统计低氧血症的发生率。

1.4 方法 两组患者入院后均遵医嘱行气管切开，呼吸机辅助呼吸，早期根据不同疾病而采取不同的治疗方法。对于伴发有糖尿病、高血压等基础疾病的患者，予以控制血压、降糖等治疗；以及保持水、电解质酸碱平衡，减少痰液的黏稠，化痰止咳，营养支持等对症治疗。实验组选择可冲洗式气管套管（英国SIMSPortex公司生产），在口腔护理的同时，每6h运用冰硼合剂进行声门下冲洗，低负压（10.0～22.7kPa）持续分泌物吸引。冰硼合剂冲洗液组成如下：冰片0.5g、硼砂5g、防风15g、甘草10g、金银花20g、连翘20g、薄荷10g、荆芥15g、白芷15g、黄连10g、黄柏10g，除冰片、硼砂外，余药水煎取汁300ml，冰片、硼砂碾粉冲入药汁中，每次取5ml加生理盐水5ml进行冲洗。对照组选择可冲洗式气管套管（英国SIMS Portex公司生产），在口腔护理的同时每6h运用普通生理盐水10ml进行冲洗和低负压10.0～22.7kPa持续分泌物吸引，冲洗时均检查保持气囊压力在28～30cmH2O，防止误吸。对两组患者均落实好其他基础护理：（1）对没有禁忌症的患者，抬高床头30°～45°，可以减少返流误吸，降低胃内细菌的逆向定植。对于不能抬高床头患者，给予平卧位，头偏向一侧，及时清除口腔内分泌物，防止误吸；（2）遵守无菌操作原则，掌握吸痰指征和正确的吸痰技术，保持呼吸道通畅。吸痰前后予纯氧吸入2min，选取型号合适的吸痰管（粗细不超过气管套管内径的1／2），吸痰时选用适当的压力，防止气道黏膜受损；（3）做好管道护理，每周2次更换呼吸机管道，送供应室彻底消毒灭菌，保持管道接水杯低于气管切开处，使气管切开处平面处于管道最低点，防止积水逆流入呼吸道；（4）每次鼻饲前先吸痰，并抬高床头45°，鼻饲速度缓慢，每次量不超过200ml。鼻饲后30～60min，尽量不翻身、拍背、吸痰，防止胃内容物返流误吸；（5）加强口腔护理，每6h一次，以保持口腔清洁，减少病原菌数。按医嘱每周进行2次痰培养及1次床旁胸片检查，根据检查结果予抗感染治疗，获得痰培养报告后选择敏感抗生素。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件处理，计量资料以（）表示，用t检验比较；计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（表1）

表1 两组患者观察指标比较 例（%）

3 讨论

国外研究证明，在接受机械通气治疗48h的病人中，VAP的发生率为16%～60%［3］。机械通气病人VAP感染多为耐药菌感染，病死率高［4］。气管切开患者吞咽功能、咳嗽反射及下呼吸道纤毛运动均减弱或消失，导致口咽分泌物及定植菌容易积聚在声门下及气囊上这个空隙内，并导致细菌大量滋生，一旦进入下呼吸道，势必导致严重的肺部感染和低氧血症发生，使病人预后不佳。杨秀芬［5］、史家欣等［6］研究发现，VAP病人气囊滞留物与下呼吸道病原菌符合率分别为61.1%和62.5%。冰硼散是传统中成药，具有清热解毒、消肿生肌之功效。1990年李宏达通过药理研究证实，冰硼散对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、白喉杆菌、卡他球菌等有抑制作用［7］。近年来，朱婉萍等［8］亦通过药理实验证实以冰片、硼砂为主要成分的冰硼膜对金黄色葡萄球菌、流感杆菌等有较好的抑制和杀灭作用。徐国丽等［9］研究表明，硼砂对大肠杆菌、绿脓杆菌、炭疽杆菌等均有抑制作用。本研究表明，对气管切开机械通气患者选用中药冰硼合剂进行声门下腔隙定时冲洗，并运用低负压持续声门下吸引这一护理措施，能够使声门下与气囊之间的腔隙内分泌物和定植菌随冲洗液吸引出，并切断细菌向下呼吸道潜入的途径，从而减少呼吸机相关性肺炎（VAP）和低氧血症发生率，缩短抗生素使用天数。

［1］刘朝辉，赵子文.呼吸机相关性肺炎病原学与临床分析［J］.中华内科杂志，2000，39（6）：413-414.

［2］中华医学会呼吸病学分会.全国肺部感染、呼吸衰竭、SARS学术会议纪要（呼吸竭部分）［J］.中华结核和呼吸杂志，2004，27（8）：2799-2804.

［3］Safdar N，Dezfulian C，Colland HR，et al.Clinical and economic consequences of ventilator associ pneumonlin：Asystematic review［J］.Cfit Care Med，2005，33（10）：1842193.

［4］彭定辉，周铁丽，朱丽青，等.铜绿假单胞菌感染及耐药特殊分析［J］.中华医院感染学杂志，2009，19（1）：111-113.

［5］杨秀芬，张征，王海滨.机械通气患者气囊滞留物与下呼吸道病原菌的分布［J］.临床荟萃，2005，20（12）：682-693.

［6］史家揿，刘克喜，陈雪峰，等.声门下分泌物吸引对呼吸机相关性肺炎及细菌学的影响［J］.实用医学杂志，2009，25（11）：1800-1805.

［7］李宏达，杨望孙.冰硼散剂型改革后临床效应的探讨［J］.陕西中医，1990，17（1）：38.

［8］朱婉萍，黄飞华.冰硼膜治疗口腔溃疡的实验研究［J］.中国实验方剂学杂志，2007，13（3）：64.

［9］徐国丽，崔淑节.冰硼散加减预防经口气管机械通气性肺炎的口腔护理［J］.中国中医药，2009，7（11）：193-194.