微创技术对胃癌个体化手术的影响

蔡清萍+张鑫

摘   要   胃癌是危害人类健康的严重疾病之一，个体化手术成为当代胃癌外科治疗的发展要求，而科学技术的飞速发展推动了微创技术在胃肠外科中的应用。本文探讨微创技术对胃癌个体化手术的影响，包括微创外科的特征、个体化治疗对胃癌手术的要求和胃癌微创手术的变化趋势，重点论述基于多学科团队（multidisciplinary team）模式的术前分期在胃癌个体化手术选择中的地位，胃癌术式的多样性及循证医学下的个体化术式的选择，基于动脉导航（arterial navigation）的现有胃癌淋巴清扫的个体化要求，术中再分期、方案再制定及落实等术者经验与决策对胃癌个体化手术的重要影响。

关键词    胃癌    微创技术    个体化治疗    胃肠外科

中图分类号：R656; R730.56; R735.2            文献标识码：C            文章编号：1006-1533（2014）23-0008-09

Influence of minimally invasive techniques

on individualized surgery for gastric cancer*

CAI Qingping**， ZHANG Xin

（Department of Gastrointestinal Surgery， Changzheng Hospital， Second Military Medical University， Shanghai 200003， China）

Abstract   Gastric cancer is a major global health problem. Individualized surgery has become a requirement for the development of surgical treatment for gastric cancer. The rapid development of science and technology promotes the application of minimally invasive techniques in gastrointestinal surgery. In this review， we aim to explore the influence of minimally invasive techniques on individualized surgery for gastric cancer， including the characteristics of the era of minimally invasive surgery， request of individualized treatment on surgery of gastric cancer and the development trend of minimally invasive surgery for gastric cancer. Particularly， we would discuss the guiding importance of preoperative staging based on multidisciplinary treatment for the option of individualized surgery for gastric cancer， the diversity of surgical method in the era of minimally invasive surgery and the option of surgical methods based on evidenced-based medicine， individual requirements for current lymph node dissection strategy based on arterial navigation， and the important role of the operators experience in individualized surgery， including intraoperative re-staging， and the reenacting and implement of surgical methods.

Key words    gastric cancer; minimally invasive techniques; individualized treatment; gastrointestinal surgery

胃癌是消化系统的常见恶性肿瘤类型，同时也是一种恶性程度极高的肿瘤，其患者的总体5年生存率只有20% ～ 30%[1]。在西方国家，胃癌的发病率有逐年下降的趋势，但在肿瘤相关死亡原因的排行榜上，胃癌仍然高居第4位[2]。在我国，胃癌的发病率和死亡率均居所有恶性肿瘤的第2位[3]。根治性的外科手术被认为是唯一可能治愈胃癌的治疗手段。在过去的半个多世纪中，数代胃肠外科医师苦心钻研，在循证医学研究的导引下，最终将D2根治术确立为进展期胃癌的标准术式[4]。毫无疑问，这一共识在外科医师与胃癌的斗争史上具有里程碑性的意义。随着标准的胃癌D2根治术的规范性开展以及各种新型放、化疗手段的应用，胃癌患者的预后有了显著改善。

不过，随着医学科学的发展，人的平均寿命不断提高，胃癌的外科治疗却未获得同步进步。临床上发现，即使在接受D2根治术后，仍有部分患者出现肿瘤复发和转移;而对处于相对早期的患者，过大的手术廓清范围则会增加手术的并发症等风险。换言之，时代对胃肠外科医师提出了更高的要求。首先，基础医学研究的不断深入已使我们能从细胞到分子、甚至更细微的层次来揭示肿瘤的生物学行为。通过对胃癌这一高度异质性的肿瘤进行分子分型，可制定个体化的手术治疗策略。其次，随着医疗设备和器械的发展，微创外科技术获得了显著进步，微创治疗应用范围已从良性疾病逐步拓宽至胃肠肿瘤等恶性疾病。微创外科技术、器官移植、基因与生物医学工程是21世纪医学发展的三大主流方向，本文就微创技术对胃癌个体化手术的影响作一概述。

微创外科的特征

以1989年首例腹腔镜胆囊切除术的成功实施[5]为标志，微创外科开始进入了一个蓬勃发展的时期。考虑到无瘤原则和手术安全性等因素，起初外科学界对腹腔镜手术用于肿瘤治疗是有争议的。随着外科医师对微创技术的掌握逐渐娴熟，腹腔镜方在肿瘤根治手术中得以应用。事实上，直到1994年Kitano等[6]报告进行了首例腹腔镜辅助的远端胃癌根治术，这才正式揭开了胃癌微创治疗的序幕。此外，Ohgami等[7]提出，对无淋巴结转移风险的早期胃癌患者，可应用腹腔镜下胃壁全层楔形切除术（laparoscopic wedge resection， LWR）进行治疗。对未累及胃前壁肌层的早期胃癌患者，也有采用胃内黏膜切除（intragastric mucosal resection， IGMR）治疗的报告[8]，以期在不影响根治性的基础上最大程度地保留器官功能。

与此同时，消化内镜技术亦得到迅猛发展，由此衍生出内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection， EMR）和内镜下黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection， ESD），并被用于早期胃癌的治疗[9-11]。随着EMR和ESD的普及，LWR和IGMR的术式逐渐被弃用。然而，腹腔镜下胃切除术却越来越多地被用于胃肠外科手术，包括那些有淋巴结转移风险的早期胃癌患者。随着腹腔镜技术及器械的发展，胃癌微创治疗的指征也逐渐扩大，现腹腔镜胃癌根治术已用于早期至进展期的各期患者治疗，包括进行全胃切除术、广泛的淋巴结清扫等复杂的根治性手术[12-13]。近年来，达芬奇机器人手术系统的问世使胃癌的微创治疗又进入了一个崭新的阶段[14-15]。

与传统外科治疗相比，微创治疗不仅手术切口小、术后瘢痕小，更重要的是其术中操作视野更清晰、患者出血量更少、肿瘤切除与根治性清扫更彻底，同时患者的术后疼痛大大减轻、康复也更快。微创治疗还可显著缩短患者的住院时间，从而加快病床的周转，在一定程度上缓解医疗资源的短缺问题。总之，微创治疗的核心要义在于以尽可能小的手术创伤获取最佳的治疗效果，使患者因手术的微创化而更加安全、更快康复。

个体化治疗对胃癌手术的要求

随着微创技术的不断发展，其在胃癌外科治疗中的应用指征亦不断扩大，并与传统开放性手术相融合形成了现代外科的新模式，催生了“快速康复外科”、“精准外科”、“功能保护外科”和“损伤控制外科”等理念。现代胃癌外科正逐渐向微创化、个体化和综合化治疗的方向发展。个体化治疗对胃癌手术的要求主要体现在两个方面：一是手术策略的改变，通过更加准确的术前分期和评估，对不同的患者“量体裁衣”，制定个体化的手术方案，包括手术的切缘、淋巴结清扫的范围等;二是手术方式的改变，通过应用消化内镜、腹腔镜和机器人等先进的技术设备获取更好的术中操作视野，从而减少手术创伤、规避手术风险、加快患者的术后康复进程。

胃癌微创手术的变化趋势

基于多学科团队（multidisciplinary team， MDT）的术前分期

术前分期的目的在于确立胃癌诊断，包括肿瘤的原发部位、局部浸润的范围、淋巴结转移的程度及有无远处转移。胃癌术前分期是选择治疗策略和评估患者预后的重要依据，而基于MDT的术前分期则是进行胃癌个体化手术的先决条件。目前，较大规模的胃癌治疗中心多已逐步建立和推广包括胃肠外科、肿瘤内科、消化内科、影像科、病理科、麻醉科和营养科等在内的多学科合作的胃癌治疗模式。多学科团队需完成尽可能准确的术前分期，初步判断肿瘤的可切除性及实现R0切除的可能性，并对患者的全身情况和对手术的耐受性进行全方位评估。

应用上消化道内镜可以完成肿瘤的病理取材、明确肿瘤的解剖部位和大小，是确立胃癌诊断及其手术方式的最重要手段。肿瘤的浸润深度是决定胃癌术前分期的重要依据，同时也是评判患者预后的重要参考指标。目前，超声内镜（endoscopic ultrasound， EUS）是能提供相对准确的T分期的检查手段，文献显示其T分期的准确性为56.9% ～ 87.7%[16]，其中对T3期肿瘤分期的准确性最高，对T2期肿瘤分期的准确性最低。不过，应用EUS鉴别诊断纤维化等良性疾病与胃癌时有一定的困难，故EUS较少用于新辅助治疗后的胃癌分期。在N分期方面，EUS的敏感性为74%、特异性为80%。EUS方法的缺陷主要包括操作者主观性大、无法评估远处转移情况和有创性等。Kutup等[17]的研究显示，EUS对胃癌术前T和N分期的总体准确性分别为44.7%和71.5%，TN分期的准确性达到79.7%、敏感性和特异性分别为91.9%和51.4%;对进展期胃癌划归为接受新辅助治疗的阳性预测率为81.4%，阴性预测率为73.1%。

影像学检查对胃癌的术前分期至关重要。通常认为，只要胃癌的诊断确立，胸部、腹部和盆腔的CT检查都是必不可少的。CT检查不仅可以辅助确定肿瘤的原发部位及淋巴结转移情况，还能排除存在远处转移的患者，从而避免不必要的剖腹探查。CT检查的主要缺陷在于对早期胃癌及平坦型病损的诊断敏感性差，但此已随着多排螺旋CT技术和多维重建技术的发展以及让患者饮水鼓胃策略的应用而得到一定程度的改善[18-20]。尽管如此，CT检查仍往往难以发现<5 mm的淋巴结，且无法鉴别因炎性反应增生的淋巴结与肿瘤转移的淋巴结，使之其评估淋巴结转移的总体敏感性和特异性均<70%[21-23]。不过，CT检查对肿瘤远处转移的诊断准确性达到82%，是目前评估肿瘤远处转移的最佳无创检查手段[24-25]。

磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）可用于因对CT造影剂过敏或肾功能衰竭而无法接受增强CT检查的患者的术前分期。荟萃分析显示，与CT检查相比，MRI检查能获得更准确的T分期，但在N分期上的作用相当[18， 26-27]。鉴于MRI检查耗时长、难以在常规术前检查中用于远处转移灶的探查，故目前多用于肝脏等特定部位的可疑转移灶的鉴别诊断。MRI检查的其他缺陷包括费用昂贵、不同设备的个体差异大、因检查耗时长导致的幽闭恐惧综合征和难以用于无法长时间平卧的患者。

正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography， PET）和PET/CT目前已用于部分胃癌患者的术前分期，限制它们常规用于胃癌术前分期的原因包括胃组织对18F-2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose， 18F-FDG）摄取量的差异、继发于炎症所导致的假阳性结果、对微小病灶的敏感性低以及印戒细胞癌和黏液腺癌对18F-FDG摄取量低等[28-30]。与CT和MRI检查相比，PET检查评估肿瘤淋巴结转移的敏感性低，但特异性较高[18]。虽然PET/CT检查用于进展期或相对晚期的胃癌患者可以获取相对有用的信息，用于对18F-FDG摄取量高的原发胃癌患者也可用来评估肿瘤对治疗的反应，但目前并不推荐将PET/CT检查常规用于胃癌的术前分期。

影像学设备及技术的发展使得胃癌的术前分期渐趋精准，但因即使应用最高质量的CT检查也不可避免地存在一定的缺陷，如难以发现微小的腹膜转移灶等，故诊断性的腹腔镜探查术便应运而生。这项技术可以提高肿瘤腹膜转移患者的检出率，从而避免不必要的剖腹探查手术，减少患者的痛苦及医疗成本。MD Anderson癌症中心的研究人员发现，在经CT检查显示“无远处转移”的患者中，应用腹腔镜探查术检出有23%的患者存在远处转移[31]。Sloan-Kettering纪念癌症中心进行的研究亦得到了相似的研究结果：有近31%的远处转移影像学评估为阴性的患者通过腹腔镜探查术检出存在远处转移[32]。此外，有研究侧重于对腹腔细胞学的预后价值进行评估，发现对腹腔肿瘤细胞学阳性的患者，即使进行积极的手术干预，同样存在较高的早期复发和死亡风险，无法从单纯根治性手术治疗中获益[33-35]。因此，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）在其发表的相关指南中作出说明，对潜在可切除的胃癌患者，推荐同时进行诊断性的腹腔镜探查术和腹腔冲洗细胞学检查。

腹腔镜探查术应当是一套系统而全面的操作，包括完整探查腹膜的表面和肝脏，以排除潜在的远处转移灶。对肝脏和腹膜的可疑病灶应进行活组织检查，但通常不对淋巴结进行活组织检查，除非是某些关键站点的淋巴结（其状态的不同可能直接导致手术方式的差异）才对其进行取样和活组织检查。然后，用1 L生理盐水冲洗腹腔，吸出后作细胞病理学检查。活组织或细胞学检查阳性均归为远处转移，提示不良预后。腹腔镜探查术还可用来评估患者对手术的耐受性。患者通常对腹腔镜手术这类微创操作的耐受性良好。但如患者在腹腔镜探查术后康复慢、住院时间长，则往往提示对手术的耐受性差，进行进一步的较大创伤的手术治疗时需谨慎。

胃癌术式的多样性及循证医学下的个体化术式选择

手术是目前唯一可能根治胃癌的治疗手段。随着微创技术的不断发展，胃癌的术式也向多样性的方向发展。胃癌是一种异质性极强的肿瘤，不同的肿瘤原发部位、不同的发病机制、不同的病理分型甚至分子分型都可能出现完全不同的生物学行为和预后，故对胃癌开展个体化治疗尤为重要。在循证医学的导引下，胃癌的外科治疗逐渐趋于精细化，旨在对不同的患者采取更有针对性的治疗策略，从而使之获益最大化。

胃癌的肿瘤大小、胃壁浸润深度、分化程度和淋巴结转移情况都与其患者的预后密切相关[36]。局限于黏膜层的早期胃癌发生淋巴结转移的几率极小，故倾向于以EMR治疗[37-38]。日本胃癌协会提出的EMR应用指征为：①分化良好的腺癌;②直径≤2 cm的隆起型肿瘤;③直径≤1 cm的凹陷型肿瘤;④非消化性溃疡恶变病灶;⑤浸润局限于黏膜层的肿瘤[39]。与普通外科手术相比，EMR具有创伤小、并发症少、费用低、患者术后生活质量高和生存率高等优点[40-42]。对适用EMR治疗的患者，局部治愈率高，达95%以上，而出血、穿孔等常见并发症的发生率则相对较低[43-45]。现亦有扩大EMR应用指征的研究报告，包括用于黏膜下或分化不佳的肿瘤治疗以及用作不能耐受常规手术治疗的患者的替代治疗手段，但局部治愈率显著下降，仅为67%左右[46-47]。值得注意的是，目前EMR治疗只在日本和韩国、尤其是早期胃癌发现率较高的日本有广泛应用，而在世界范围内则缺乏应用EMR治疗胃癌的安全性和有效性的随机、对照试验数据。

ESD是治疗局限于黏膜或黏膜下早期胃癌的一种新型治疗手段，系通过沿黏膜下直接剥离实现病损部位的整块切除的[48]。在总结大量的循证医学数据后，Gotoda等[49]和An等[50]提出可扩大ESD的应用指征，包括用于治疗：①无溃疡的局限于黏膜内的任何大小的肿瘤;②合并溃疡、但直径≤3 cm的黏膜内肿瘤;③直径≤3 cm的浸润性黏膜下肿瘤。虽然这些建议已在日本被采纳应用，但仍存在潜在的淋巴结转移问题，对这部分患者的治疗显得过于保守。总之，在选择ESD等手术治疗时，需考虑肿瘤的病理类型、Lauren分型、淋巴结转移风险和患者的耐受性等因素，以制定最佳的手术方案。与EMR一样，ESD的广泛应用亦仅局限于日、韩两国，现尚缺乏有长期随访的确凿的循证医学数据来证明其与外科手术的孰优孰劣。

按照肿瘤发生部位的不同，胃癌可以分为贲门癌、胃底癌、胃体癌和胃窦癌。其中，胃窦癌约占35%，胃体癌占15% ～ 30%。既往对胃癌术式的争议主要在于胃的切除范围。在一项包含624例胃窦和胃体中部癌患者的多中心、随机、对照试验中，Bozzetti等[51-52]比较了胃大部切除和全胃切除两种术式的作用，结果显示两组患者的5年生存率无显著差异，但因发现在切缘阴性的前提下保留部分胃可以显著改善患者的营养状况和生活质量，故推荐以胃大部切除和淋巴结清扫作为这些患者的标准术式。理论上肿瘤浸润至其边缘6 cm以外范围的可能性极小，因此推荐以5 ～ 6 cm作为胃切断线的位置。尽管如此，目前仍然推荐术中对切缘进行快速冰冻病理检查。不过，对新辅助治疗后手术切缘的范围，现尚缺乏循证医学数据。

有关远端胃大部切除后消化道的重建方式一直是胃肠外科的争议问题。重建方式包括毕-Ⅰ式、毕-Ⅱ式和Roux-en-Y吻合术，在日本采用较多的是毕-Ⅰ式，但易出现胆汁反流性胃炎、食管炎和残胃溃疡等并发症[53]。相比之下，在欧美国家较多采用Roux-en-Y吻合术，上述并发症的发生率大大降低，但因吻合口较多，会增加发生吻合口瘘的几率，手术过程也相对复杂，并会增加术后十二指肠及壶腹部内镜检查的困难[54]。日本的一项临床试验显示，与采用毕-I式相比，接受Roux-en-Y吻合术患者中有20.8%（5/24）的患者在术后早期出现了胃肠排空障碍，但在长期随访中发生残胃炎的比例显著降低[54]。一项对15项随机、对照试验数据的荟萃分析显示，与毕-Ⅰ式和毕-Ⅱ式相比，Roux-en-Y吻合术的优点明显，包括患者术后的反流症状少、反流性胃炎和食管炎的发生率低、生活质量较高等[55]。

食管-胃接合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction， AEG）目前已被单独列为一类肿瘤。对AEG，通常参照以解剖学为基础的Siewert分型以细化手术治疗策略。其中，对肿瘤中心位于食管-胃交界线以上1 ～ 5 cm的SiewertⅠ型AEG，宜采用经胸路径或经右胸-腹联合路径手术，这样可以更彻底地清扫淋巴结，进行近端胃切除和食管-胃吻合术也更方便、安全[56];对肿瘤中心位于食管-胃交界线以下2 ～ 5 cm的SiewertⅢ型AEG，主张经腹路径进行全胃切除和食管-空肠吻合术[57]。不过，对肿瘤中心位于食管-胃交界线以上1 cm至以下2 cm的SiewertⅡ型AEG（又称真性贲门癌），对其术式选择的分歧较大。日本的一项临床试验（“JCOG9502”研究）显示，与经腹路径相比，经胸-腹联合路径手术会使SiewertⅡ型AEG患者的术后肺炎、吻合口瘘等并发症的发生率及术后死亡率显著增加，5年生存率显著降低[58]，提示对贲门癌和贲门下癌的手术治疗不宜采用经胸-腹联合路径。

作为胃肠手术方式的变革和进步，腹腔镜及其应用在微创外科的发展过程中具有里程碑性的意义。在进行腹腔镜胃癌根治术时需考虑肿瘤切除的完整性和操作的安全性这两方面因素。自1994年成功实施首例腹腔镜辅助的胃癌手术以来，至今已见大量相关文献，但来源地主要集中在亚洲地区，其中最有代表性的研究是韩国的一项Ⅲ期随机、对照试验（“KLASS”研究）[59]。该研究将342例Ⅰ期胃癌患者随机分为腹腔镜辅助的远端胃大部切除术组和传统开腹远端胃大部切除术组，结果显示两组在术后并发症发生率、死亡率和再手术率方面无显著差异。近年来，随着东、西方交流的不断加强，腹腔镜技术在欧美地区也得到了较为成熟的应用。Strong[60]分析了腹腔镜胃癌根治术用于西方人群的数据，得到与在亚洲人群中相似的结论。最近，韩国的研究者报告了一项大样本量多中心病例对照研究的5年随访结果：腹腔镜与开腹胃癌根治术在患者的术后复发率和长期生存率方面没有显著差异[61]。考虑到腹腔镜手术的微创优势，包括患者的术中出血少、术后疼痛轻微和康复时间短，研究者推荐对早期胃癌进行腹腔镜胃切除术。

事实上，对腹腔镜胃癌根治术争议的焦点主要在用于进展期胃癌方面，包括腹腔镜手术是否仍然适用，会不会增加腹膜播散和腹腔、穿刺孔种植转移的机会，进行规范的D2淋巴结清扫的安全性等。Martinez-Ramos等[62]在一项对7项临床试验数据的荟萃分析中发现，对进展期胃癌进行腹腔镜部分或全胃切除会显著增加手术时间，但术中出血量和术后住院时间显著减少，而且不影响淋巴结清扫的质量。Strong[60]随后也对6项随机、对照试验和19项高质量的非随机、对照试验数据进行了荟萃分析，结果得到了相似的结论，且发现腹腔镜手术能较开腹手术平均每例患者多清扫到3.9个淋巴结。因此，对进展期胃癌进行腹腔镜根治性远端胃大部切除术是安全、可行的。不过，考虑到腹腔镜下淋巴结清扫的技术要求较高，胃肠外科医师的学习周期可能较长，这是在腹腔镜技术培训工作中需要注意的问题。

基于动脉导航的现有胃癌术中淋巴结清扫的个体化要求

胃癌手术的核心过程主要包括三个方面：肿瘤组织的整块切除、消化道重建和淋巴结清扫。超声刀、Ligasure等能量设备的应用大大优化了肿瘤标本的游离和切除过程，而各种吻合器械在胃肠外科手术中的普及应用也使得消化道重建的效率和质量都有了显著的提高。因此，目前胃癌根治术中最为关键的技术往往是淋巴结清扫。淋巴结清扫的程度不仅与患者的长期预后显著相关，而且也是评价一台胃癌根治手术质量的重要考量指标。众所周知，胃周的淋巴引流路径与血管是伴行分布的，故胃癌的淋巴结清扫是以腹腔具名动脉为导航进行的，即以动脉作为关键站点的淋巴结的解剖标志，沿动脉走行方向规划淋巴结的清扫路线。个体化治疗还对胃癌术中的淋巴结清扫提出了新的要求。

虽然已有大量的前瞻性、随机、对照试验数据，但对胃癌根治术中的淋巴结清扫范围的争议仍然悬而未决。广泛的淋巴结清扫策略即D2根治术的提出最早是基于日本的一项回顾性研究：Kodama等[63]发现，对已侵犯浆膜层或有局部淋巴结转移的胃癌患者，与进行小范围的淋巴结清扫相比，采用D2或D3根治术能给患者带来显著的生存益处。随后，欧洲进行了一项大样本量（400例患者）的前瞻性、随机、对照试验（“MRC”研究），结果显示D2根治术会显著增加术后并发症和住院死亡率，尤以在联合进行胰体尾和脾脏切除的患者中最为显著[64]。1999年公布的该研究的长期随访结果还显示，接受D2根治术的患者的5年生存率未获改善[65]。该研究否定了D2根治术的价值，致使欧洲在此后很长一段时间内将D1根治术奉为圭臬。

几乎在进行“MRC”研究的同时，荷兰也在进行一项包含711例患者的随机、对照试验[66]。1999年公布了该研究的5年随访数据，得到与“MRC”研究相似的结果[67]。不过，2010年公布的该研究的15年随访结果显示，与D1根治术组相比，D2根治术组的胃癌相关死亡率和局部复发率均显著降低[68]。据此，研究者推荐，对可手术根治的胃癌，应在大型胃癌治疗中心进行保留脾脏的D2根治术。意大利胃癌研究组也于2010年公布了其进行的临床试验结果[69]。与之前的试验不同，该试验包含的患者均经过术前腹腔镜探查分期以排除潜在的腹膜转移，且所有的胃癌手术均在胃肠专科医院由经过D2根治术专业培训的外科医师完成。研究结果显示，D1和D2根治术组的围手术期死亡率间无显著差异，而D2根治术组的手术死亡率较之前发表的“MRC”研究报告中所述显著更低。至此，有关D1和D2根治术孰优孰劣的争议暂告平息，D2根治术终于在欧洲得到“平反昭雪”。

D2根治术的“正名”使外科医师开始尝试通过进行更大范围的淋巴结清扫以提高胃癌患者的长期生存率。台湾的一项单中心、随机、对照试验首先探讨了D3根治术的价值[70]。该试验结果显示，与D1根治术相比，D3根治术会显著增加手术相关并发症的发生率，但两组的死亡率没有显著差异。不过，2006年公布的该试验的最终随访结果证实，D3根治术能较D1根治术提供显著的生存益处[71]。此外，日本的“JCOG9501”研究比较了D2根治术与D2根治术联合腹主动脉旁淋巴结清扫两法的作用，结果显示联合清扫法组的手术时间、出血量和手术死亡率都显著增加[72]，而两组的5年生存率和复发率没有显著差异[73]，提示联合清扫法不适合用作胃癌治疗的常规术式。

术中再分期、方案再制定及落实等术者经验和决策对个体化手术的影响

个体化手术理念要求胃癌的外科治疗变得更加细致而有针对性，在相对准确的术前分期下高质量地完成手术。但手术中可能发生各种预想不到的情况，术前评估与术中探查结果有时可能存在很大的差异。此时，主刀医师的意志和决策往往直接决定着手术的成败与质量，包括术中再分期、方案再制定及落实等在内的术者经验和决策都会对手术结果产生重要的影响。

基于各种间接的辅助检查手段确立的胃癌术前分期与剖腹探查后得到的术中分期之间常常存在差异，有时这种差异还很显著，会直接影响手术方案及策略的实施、甚至需要重新拟定整个治疗方案。一般来说，在完成肿瘤本身、淋巴结、肝脏、胰腺等重要脏器以及腹腔、盆腔的系统探查后，主刀医师应首先确定肿瘤的可切除性：如果肿瘤存在根治的可能性，则进一步确定术式及淋巴结清扫范围等;如果肿瘤无法根治性切除，需确定是否进行姑息性手术或放弃手术、先进行转化性化疗等。事实上，这一系列决策的制定及落实几乎完全依赖于术者的临床经验。因此，胃癌根治术能在手术量大的综合性胃癌诊疗中心实施同样是影响患者预后的重要因素。

参考文献

Siegel R， DeSantis C， Virgo K， et al. Cancer treatment and survivorship statistics， 2012 [J]. CA Cancer J Clin， 2012， 62（4）： 220-241.

Siegel R， Naishadham D， Jemal A. Cancer statistics， 2013 [J]. CA Cancer J Clin， 2013， 63（1）： 11-30.

郑荣寿， 张思维， 吴良有， 等. 中国肿瘤登记地区2008年恶性肿瘤发病和死亡分析[J]. 中国肿瘤， 2012， 21（1）： 1-12.

Schmidt B， Yoon SS. D1 versus D2 lymphadenectomy for gastric cancer [J]. J Surg Oncol， 2013， 107（3）： 259-264.

Dubois F， Berthelot G， Levard H. Cholecystectomy by coelioscopy [EB/OL]. [2014-08-12]. http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/？term=Presse+medicale%2C+1989%2C+18（19）%3A+980.

Kitano S， Iso Y， Moriyama M， et al. Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy [J]. Surg Laparosc Endosc， 1994， 4（2）： 146-148.

Ohgami M， Otani Y， Kumai K， et al. Laparoscopic wedge resection of the stomach for early gastric cancer using a lesion-lifting-method： curative and minimally invasive treatment [EB/OL]. [2014-08-12]. http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/？term=Zentralblatt+fur+Chirurgie+1998%3B+123（5）%3A+465.

Ohashi S. Laparoscopic intraluminal （intragastric） surgery for early gastric cancer. a new concept in laparoscopic surgery [J]. Surg Endosc， 1995， 9（2）： 169-171.

Rosen MJ， Heniford BT. Endoluminal gastric surgery： the modern era of minimally invasive surgery [J]. Surg Clin N Am， 2005， 85（5）： 989-1007， vii.

Isomoto H， Shikuwa S， Yamaguchi N， et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer： a large-scale feasibility study [J]. Gut， 2009， 58（3）： 331-336.

OMahony S. Endoscopic mucosal resection for early gastric cancer [J]. Gut， 2001， 48（2）： 151-152.

Kawamura H， Homma S， Yokota R， et al. Inspection of safety and accuracy of D2 lymph node dissection in laparoscopy-assisted distal gastrectomy [J]. World J Surg， 2008， 32（11）： 2366-2370.

Shinohara T， Kanaya S， Taniguchi K， et al. Laparoscopic total gastrectomy with D2 lymph node dissection for gastric cancer [J]. Arch Surg， 2009， 144（12）： 1138-1142.

Alimoglu O， Atak I， Eren T. Robot-assisted laparoscopic （RAL） surgery for gastric cancer [J]. Int J Med Robot， 2014， 10（3）： 257-262.

Son T， Kwon IG， Hyung WJ. Minimally invasive surgery for gastric cancer treatment： current status and future perspectives [J]. Gut Liver， 2014， 8（3）： 229-236.

Cardoso R， Coburn N， Seevaratnam R， et al. A systematic review and meta-analysis of the utility of EUS for preoperative staging for gastric cancer [J]. Gastric Cancer， 2012， 15（Suppl 1）： S19-S26.

Kutup A， Vashist YK， Groth S， et al. Endoscopic ultrasound staging in gastric cancer： does it help management decisions in the era of neoadjuvant treatment？ [J]. Endoscopy， 2012， 44（6）： 572-576.

Seevaratnam R， Cardoso R， McGregor C， et al. How useful is preoperative imaging for tumor， node， metastasis （TNM） staging of gastric cancer？ A meta-analysis [J]. Gastric cancer， 2012， 15（Suppl 1）： S3-S18.

Kwee RM， Kwee TC. Imaging in local staging of gastric cancer： a systematic review [J]. J Clin Oncol， 2007， 25（15）： 2107-2116.

Shimizu K， Ito K， Matsunaga N， et al. Diagnosis of gastric cancer with MDCT using the water-filling method and multiplanar reconstruction： CT-histologic correlation [J]. AJR Am J Roentgenol， 2005， 185（5）： 1152-1158.

Dux M， Richter GM， Hansmann J， et al. Helical hydro-CT for diagnosis and staging of gastric carcinoma [J]. J Comput Assist Tomogr， 1999， 23（6）： 913-922.

Halvorsen RA Jr， Yee J， McCormick VD. Diagnosis and staging of gastric cancer [J]. Semin Oncol， 1996， 23（3）： 325-335.

Fukuya T， Honda H， Hayashi T， et al. Lymph-node metastases： efficacy for detection with helical CT in patients with gastric cancer [J]. Radiology， 1995， 197（3）： 705-711.

Chen CY， Jaw TS， Kuo YT， et al. Differentiation of gastric ulcers with MDCT [J]. Abdom Imaging， 2007， 32（6）： 688-693.

Kim AY， Kim HJ， Ha HK. Gastric cancer by multidetector row CT： preoperative staging [J]. Abdom Imaging， 2005， 30（4）： 465-472.

Kim AY， Han JK， Seong CK， et al. MRI in staging advanced gastric cancer： is it useful compared with spiral CT？ [J]. J Comput Assist Tomogr， 2000， 24（3）： 389-394.

Sohn KM， Lee JM， Lee SY， et al. Comparing MR imaging and CT in the staging of gastric carcinoma [J]. AJR Am J Roentgenol， 2000， 174（6）： 1551-1557.

Chen J， Cheong JH， Yun MJ， et al. Improvement in preoperative staging of gastric adenocarcinoma with positron emission tomography [J]. Cancer， 2005， 103（11）： 2383-2390.

Stahl A， Ott K， Weber WA， et al. FDG PET imaging of locally advanced gastric carcinomas： correlation with endoscopic and histopathological findings [J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging， 2003， 30（2）： 288-295.

Herrmann K， Ott K， Buck AK， et al. Imaging gastric cancer with PET and the radiotracers 18F-FLT and 18F-FDG： a comparative analysis [J]. J Nucl Med， 2007， 48（12）： 1945-1950.

Lowy AM， Mansfield PF， Leach SD， et al. Laparoscopic staging for gastric cancer [J]. Surgery， 1996， 119（6）： 611-614.

Burke EC， Karpeh MS， Conlon KC， et al. Laparoscopy in the management of gastric adenocarcinoma [J]. Ann Surg， 1997， 225（3）： 262-267.

Bentrem D， Wilton A， Mazumdar M， et al. The value of peritoneal cytology as a preoperative predictor in patients with gastric carcinoma undergoing a curative resection [J]. Ann Surg Oncol， 2005， 12（5）： 347-353.

Burke EC， Karpeh MS Jr， Conlon KC， et al. Peritoneal lavage cytology in gastric cancer： an independent predictor of outcome [J]. Ann Surg Oncol， 1998， 5（5）： 411-415.

Bonenkamp JJ， Songun I， Hermans J， et al. Prognostic value of positive cytology findings from abdominal washings in patients with gastric cancer [J]. Br J Surg， 1996， 83（5）： 672-674.

Siewert JR， Bottcher K， Stein HJ， et al. Relevant prognostic factors in gastric cancer： ten-year results of the German Gastric Cancer Study [J]. Ann Surg， 1998， 228（4）： 449-461.

Roukos DH. Current status and future perspectives in gastric cancer management [J]. Cancer Treat Rev， 2000， 26（4）： 243-255.

Yamao T， Shirao K， Ono H， et al. Risk factors for lymph node metastasis from intramucosal gastric carcinoma [J]. Cancer， 1996， 77（4）： 602-606.

Tada M， Tanaka Y， Matsuo N， et al. Mucosectomy for gastric cancer： current status in Japan [J]. J Gastroenterol Hepatol， 2000， 15（Suppl）： D98-D102.

Suzuki Y， Hiraishi H， Kanke K， et al. Treatment of gastric tumors by endoscopic mucosal resection with a ligating device [J]. Gastrointest Endosc， 1999， 49（2）： 192-199.

Kojima T， Parra-Blanco A， Takahashi H， et al. Outcome of endoscopic mucosal resection for early gastric cancer： review of the Japanese literature [J]. Gastrointest Endosc， 1998， 48（5）： 550-554.

Takeshita K， Tani M， Inoue H， et al. Endoscopic treatment of early oesophageal or gastric cancer [J]. Gut， 1997， 40（1）： 123-127.

Ono H， Kondo H， Gotoda T， et al. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer [J]. Gut， 2001， 48（2）： 225-229.

Kondo H， Gotoda T， Ono H， et al. Early gastric cancer： endoscopic mucosal resection [J]. Ann Ital Chir， 2001， 72（1）： 27-31.

Tanabe S， Koizumi W， Kokutou M， et al. Usefulness of endoscopic aspiration mucosectomy as compared with strip biopsy for the treatment of gastric mucosal cancer [J]. Gastrointest Endosc， 1999， 50（6）： 819-822.

Amano Y， Ishihara S， Amano K， et al. An assessment of local curability of endoscopic surgery in early gastric cancer without satisfaction of current therapeutic indications [J]. Endoscopy， 1998， 30（6）： 548-552.

Hiki Y， Shimao H， Mieno H， et al. Modified treatment of early gastric cancer： evaluation of endoscopic treatment of early gastric cancers with respect to treatment indication groups [J]. World J Surg， 1995， 19（4）： 517-522.

Lee HL， Choi CH， Cheung DY. Do we have enough evidence for expanding the indications of ESD for EGC？ [J]. World J Gastroenterol， 2011， 17（21）： 2597-2601.

Gotoda T. Endoscopic resection for premalignant and malignant lesions of the gastrointestinal tract from the esophagus to the colon [J]. Gastrointest Endosc Clin N Am， 2008， 18（3）： 435-450， viii.

An JY， Baik YH， Choi MG， et al. Predictive factors for lymph node metastasis in early gastric cancer with submucosal invasion： analysis of a single institutional experience [J]. Ann Surg， 2007， 246（5）： 749-753.

Bozzetti F， Marubini E， Bonfanti G， et al. Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer： five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial. Italian Gastrointestinal Tumor Study Group [J]. Ann Surg， 1999， 230（2）： 170-178.

Bozzetti F， Marubini E， Bonfanti G， et al. Total versus subtotal gastrectomy： surgical morbidity and mortality rates in a multicenter Italian randomized trial. The Italian Gastrointestinal Tumor Study Group [J]. Ann Surg， 1997， 226（5）： 613-620.

Osugi H， Fukuhara K， Takada N， et al. Reconstructive procedure after distal gastrectomy to prevent remnant gastritis [J]. Hepatogastroenterology， 2004， 51（58）： 1215-1218.

Ishikawa M， Kitayama J， Kaizaki S， et al. Prospective randomized trial comparing Billroth I and Roux-en-Y procedures after distal gastrectomy for gastric carcinoma [J]. World J Surg， 2005， 29（11）： 1415-1420.

Zong L， Chen P. Billroth I vs. Billroth II vs. Roux-en-Y following distal gastrectomy： a meta-analysis based on 15 studies [J]. Hepatogastroenterology， 2011， 58（109）： 1413-1424.

陈凛， 张士武. 食管胃结合部腺癌淋巴结转移规律及其对临床指导意义[J]. 中国实用外科杂志， 2012， 32（4）： 277-280.

钱锋， 严鹏， 刘军言， 等. 食管胃结合部腺癌手术方式的选择[J]. 中华消化外科杂志， 2014， 13（2）： 120-125.

Sasako M， Sano T， Yamamoto S， et al. Left thoracoabdominal approach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancer of the cardia or subcardia： a randomised controlled trial [J]. Lancet Oncol， 2006， 7（8）： 644-651.

Kim HH， Hyung WJ， Cho GS， et al. Morbidity and mortality of laparoscopic gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer： an interim report — a phase III multicenter， prospective， randomized trial （KLASS Trial） [J]. Ann Surg， 2010， 251（3）： 417-420.

Strong VE. Laparoscopic resection for gastric carcinoma： Western experience [J]. Surg Oncol Clin N Am， 2012， 21（1）： 141-158.

Kim HH， Han SU， Kim MC， et al. Long-term results of laparoscopic gastrectomy for gastric cancer： a large-scale case-control and case-matched Korean multicenter study [J]. J Clin Oncol， 2014， 32（7）： 627-633.

Martinez-Ramos D， Miralles-Tena JM， Cuesta MA， et al. Laparoscopy versus open surgery for advanced and resectable gastric cancer： a meta-analysis [J]. Rev Esp Enferm Dig， 2011， 103（3）： 133-141.

Kodama Y， Sugimachi K， Soejima K， et al. Evaluation of extensive lymph node dissection for carcinoma of the stomach [J]. World J Surg， 1981， 5（2）： 241-248.

Cuschieri A， Fayers P， Fielding J， et al. Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer： preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial. The Surgical Cooperative Group [J]. Lancet， 1996， 347（9007）： 995-999.

Cuschieri A， Weeden S， Fielding J， et al. Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer： long-term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative Group [J]. Br J Cancer， 1999， 79（9-10）： 1522-1530.

Bonenkamp JJ， Songun I， Hermans J， et al. Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients [J]. Lancet， 1995， 345（8952）： 745-748.

Bonenkamp JJ， Hermans J， Sasako M， et al. Extended lymph-node dissection for gastric cancer [J]. New Engl J Med， 1999， 340（12）： 908-914.

Songun I， Putter H， Kranenbarg EM， et al. Surgical treatment of gastric cancer： 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial [J]. Lancet Oncol， 2010， 11（5）： 439-449.

Degiuli M， Sasako M， Ponti A， et al. Morbidity and mortality in the Italian Gastric Cancer Study Group randomized clinical trial of D1 versus D2 resection for gastric cancer [J]. Br J Surg， 2010， 97（5）： 643-649.

Wu CW， Hsiung CA， Lo SS， et al. Randomized clinical trial of morbidity after D1 and D3 surgery for gastric cancer [J]. Br J Surg， 2004， 91（3）： 283-287.

Wu CW， Hsiung CA， Lo SS， et al. Nodal dissection for patients with gastric cancer： a randomised controlled trial [J]. Lancet Oncol， 2006， 7（4）： 309-315.

Sano T， Sasako M， Yamamoto S， et al. Gastric cancer surgery： morbidity and mortality results from a prospective randomized controlled trial comparing D2 and extended para-aortic lymphadenectomy — Japan Clinical Oncology Group study 9501 [J]. J Clin Oncol， 2004， 22（14）： 2767-2773.

Sasako M， Sano T， Yamamoto S， et al. D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer [J]. New Engl J Med， 2008， 359（5）： 453-462.

（收稿日期：2014-10-08）

*基金项目：国家自然科学基金项目（项目编号：81372670）

**作者简介：蔡清萍，博士，主任医师、教授、硕士研究生导师。主要研究方向：胃癌规范化与微创诊治。E-mail： caiqingpingwcwk@163.com