微创技术在胸外科手术中的应用效果

赵景岚等

[摘要] 目的 探讨微创技术在胸外科手术中的应用效果。 方法 选取本院2013年1月～2014年1月住院部的200例胸外科手术患者作为研究对象，其中肺癌根治术150例、经左胸食管癌根治术50例。根据治疗方式不同分为对照组和实验组，每组各100例。实验组患者给予微创术治疗，对照组患者给予常规手术治疗。观察记录两组的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间等。 结果 所有患者均顺利完成手术，其中两组肺癌患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间比较，差异有统计学意义（P<0.01），实验组的手术情况明显优于对照组；两组食管癌患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间、切口长度、开关胸时间比较，差异有统计学意义（P<0.01），实验组的手术情况明显优于对照组。 结论 胸外科手术属于常见手术，采取微创技术处理可以取得良好的效果，有切口小、创伤轻、康复快、并发症少及效果满意等优势，值得临床推广应用。

[关键词] 胸外科手术；微创技术；肺癌根治；经左胸食管癌根治

[中图分类号] R655 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）08（a）-0029-04

Application effect of minimally invasive technique in thoracic surgery operation

ZHAO Jing-lan1 DONG Shao-an1 HUANG Xiu-ying2

1.Department of Thoracic Surgery，Qingdao Central Hospital，Qingdao 266042，China；2.Department of Ultrasound，Qingdao Central Hospital，Qingdao 266042，China

[Abstract] Objective To discuss the application effect of minimally invasive technique in thoracic surgery operation. Methods 200 inpatients who underwent thoracic surgery operation in our hospital from January 2013 to January 2014

were selected as research objects.Among which，150 patients were treated by radical resection of pulmonary carcinoma and another 50 patients were treated by radical surgery for esophageal carcinoma by left chest.Patients were divided into the control group and the experimental group according to different therapeutic method.In the experimental group，minimally invasive treatment was applied while in the control group，the conventional surgical method was used.The operation time，the amount of intraoperative blood loss，postoperative drainage amount，and postoperative hospital stay in the two groups were observed and recorded. Results The operation was successfully conducted in all patients.For patients with lung cancer in the two groups，there was a statistical difference of the operation time，the amount of intraoperative blood loss，postoperative drainage amount，and postoperative hospital stay in the two groups （P<0.01），the operation situation in the experimental group was obviously better than that in the control group；for patients with lung cancer in the two groups there was a statistical difference of esophageal cancer in the two groups，there was a statistical difference of the operation time，the amount of intraoperative blood loss，postoperative drainage amount，and postoperative hospital stay，the length of incision and open-closed chest time in the two groups （P<0.01），the operation situation in the experimental group was obviously better than that in the control group. Conclusion Thoracic surgery operation is a common surgery.Adaptation of minimally invasive technique can obtain a great effect at advantages of small incision，mild trauma，fast recovery，fewer complications，and satisfactory effect，which is worthy of expansion and application in clinic.

[Key words] Thoracic surgery operation；Minimally invasive technique；Radical treatment of pulmonary carcinoma；Radical treatment of esophageal cancer by left chest

在胸心外科临床手术中，传统的手术治疗措施一般在胸部前外侧或后外侧做切口，传统术式的切口长度一般为20～40 cm，手术创伤大，会损伤两层以上的胸壁肌肉，因此出血较多，同时关胸手术操作较繁琐，增加手术时间、加大手术风险，且手术治疗后，疼痛难忍，增加了患者的痛苦，延长了住院时间，增加了住院经济费用，有些患者还需要输血支持，术后会留下瘢痕，影响美观[1]。目前，随着微创理念的兴起，胸部小切口手术以减少创伤，促进恢复为目的，在保证手术治疗效果和手术安全之下，逐渐被临床医生应用到胸心外科手术中，治疗效果显著，患者满意度高，同时术后美观，痛苦少，住院费用也相对降低[2]。本院胸外科将微创技术应用在前外侧小切口入路中，在肺癌根治术与经左胸食管癌根治术中都有很好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2013年1月～2014年1月接诊的200例胸外科手术患者进行研究，其中肺癌根治术150例、经左胸食管癌根治术50例，所有患者皆签署知情同意书，愿意配合本研究。其中150例肺癌患者中，左肺上叶病变28例、下叶病变30例，右肺上叶病变31例、中叶病变26例、下叶病变35例；术前CT胸部检查可见肿瘤大小（3.23±0.95）cm，但无明显纵隔淋巴结肿大。50例食管癌患者中，食管胸上段癌3例、中段癌40例、下段癌7例；术前B超及CT等检查可见肿瘤长径3～7 cm，平均（5.10±1.03）cm，但无远处转移，也无严重心肺并发症。根据不同的手术方式将其随机分为对照组和实验组，每组各100例（肺癌患者75例，食管癌患者25例）。其中对照组肺癌患者男性40例，女性35例，年龄28～78岁，平均（55.8±11.3）岁，食管癌患者男性13例，女性12例，年龄29～79岁，平均（56.8±10.3）岁；实验组肺癌患者男性38例，女性37例，年龄30～75岁，平均（60.2±5.2）岁，食管癌患者男性12例，女性13例，年龄30～80岁，平均（55.4±10.5）岁。两组患者的性别、年龄以及病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者均行常规手术进行治疗，食管癌常规手术方法：术前1～2 d给予患者抗生素，患者取右侧卧位，采用静脉复合麻醉，气管内插管。做出切口，探查到肿瘤后，切开膈肌，分离食管和胃部，切断贲门，调整食管位置，行食管胃吻合，关胸完成手术。肺癌常规手术方法：常规肺癌治疗方法包括姑息性与根治性切除，主要为局部切除术、袖状肺叶切除、肺叶切除术与全肺切除术等，具体选用何种手术方式，可根据患者的病情与病理分期而定。

实验组患者均进行微创术治疗，具体方法如下。

1.2.1 微创技在肺癌根治术的应用 所有患者术前皆进行常规检查、生化检查、腹部B超、心电图、肺功能测定、纤维支气管镜检查、胸部CT等。术中采取全身麻醉、双腔插管、单肺通气，取健侧90°卧位，将患侧的上肢固定于托手架，用记号笔标记前外侧小切口，从锁骨中线到背阔肌前缘间，长度约为10 cm（其中女性患者要注意避开乳房，皮肤切开应适当下移[3]）；沿着标记线依次将皮肤与皮下组织切开，沿着前锯肌肌纤维行钝性分离，直到肋间表面（其中女性患者应沿着乳房后间隙潜行分离至第4肋间），同时不能将胸大肌与背阔肌切断；经第5肋骨上缘将肋间肌切断，入胸后将肋骨撑开器置入，同时缓慢将肋间撑开（防止一次撑开过大），用电刀向前、向后顺着肋间将肋间肌继续切开，一边切开一边缓慢撑开肋间，要防止导致肋骨骨折；肋间肌的切开幅度应为前至胸骨外缘4 cm左右，后至脊柱旁8 cm左右，要避开神经与肋间血管，然后利用另外的腹腔牵开器顺着切口方向撑开，两个牵开器应保持垂直并为“十”字型交叉[4]；术中应根据手术的需求适当调整手术床，促使胸腔内脏器充分暴露，易于手术操作，以单手加器械为主，并仔细止血，保证术野清晰；采取常规肺叶切除与纵隔淋巴结清扫。本研究中所有患者的肺血管皆采取结扎+缝扎的方法处理，而未借助一次性血管切割缝合器，对于分裂不全的肺裂与支气管则采取6-0直线缝合器处理。

1.2.2 微创技术在经左胸食管癌根治术的应用 本组患者采取气管内插管静脉复合全麻处理，取健侧45°～60°卧位，将上臂向外上方拉开并固定后，取左胸前外侧小切口入路，切口长度控制在10 cm左右（同样注意女性要避开乳房），经第6肋间进胸后部切断肋骨、背阔肌、胸大肌等，仅仅切断肋间肌，置入撑开器后将切口撑开10 cm左右（以能进入一手为度），助手辅助下，术者以单手配合长柄器械完成相关操作：利用两压肠板交叉入胸来挡开肺叶，充分暴露术野后，探查胸段食管病变情况，并触摸肿瘤可否活动，若无明显外侵，则可切除肿瘤，然后利用长柄电刀将纵隔胸膜打开，继而游离肿瘤、食管、主动脉弓下，同时要清除食管旁、纵隔及隆突下的淋巴结，部分小血管出血严重者要及时电凝止血；切开膈肌后，对有无腹腔转移进行探查，然后切开膈食管裂孔，利用S状腹腔拉钩与压肠板将腹腔充分暴露后，利用两把无齿卵圆钳轻轻地夹持大网膜与胃体，游离胃后切断，并结扎胃网膜左、胃左血管与胃段，保留其胃右与胃网膜右血管弓；胃血管结扎后游离胃到幽门，此时清除贲门周围、胃左血管及分支淋巴脂肪组织等，游离完毕在贲门用闭合器闭合，并切断食管胃，断端采用胶皮套包扎，避免污染术野[5-8]；利用长柄电刀与长弯血管钳向上游离到食管、颈部或胸顶，游离时应观察结扎处的食管固有动脉与支气管食管动脉情况，将其周围纵隔淋巴结与脂肪组织清除；游离颈部或胸顶后，应拟行食管胃颈部或胸顶吻合。术中要常规放置十二指肠营养管，术毕关胸需采用肋骨打孔器于下位肋骨处打1个孔，然后采用7号线穿过上肋与孔道进行缝合，并手推挤切口闭合胸腔。

1.3 统计学处理

2.2 两组食管癌患者手术情况的比较

两组食管癌患者皆顺利完成手术，围术期发生并发症3例（肺部感染2例、心律失常1例），但无死亡患者。实验组患者的食管癌根治术手术时间为（180.23±10.32）min，术中出血量为（124.62±20.65）ml，术后引流量为（325.03±45.03）ml，术后住院时间为（13.02±2.68）d，切口长度为（10.33±1.02）cm，开关胸时间为（6.52±1.30）min，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.01）（表2）。

3 讨论

微创技术在胸外科手术中的应用历史早在1976年。Baeza等就腋下小切口手术做了详细的报道，之后Bethencourt 在1988 年报道了后外侧小切口的手术经验[9-11]。进入20 世纪90 年代后，随着微创外科的发展，微创技术在胸外科手术中的应用逐渐广泛。近年来，国内相关学者也相继报道了微创小伤口在胸外科手术中的应用状况。虽然微创技术手术不如传统的手术方式视野开阔，操作也较困难，但是随着手术设备、器械的不断进步和外科手术经验的不断积累，此种高难度的手术会逐渐得以普及。胸外科手术比较常见，随着微创手术的应用逐渐广泛，微创技术在胸外科手术中的应用也逐渐增多[12-15]。

作者认为微创技术在肺癌根治术应用中需注意：①切口入路的选择必须合适，要保证可安全处理肺门与叶间裂血管，且要便于手术操作；②麻醉双腔气管能保证手术侧肺萎陷满意，同时视野更好；③可靠与安全地处理血管是肺癌手术的保障与关键；④严格按照标准清扫引流区的淋巴结；⑤肋骨与胸壁肌肉不能切断，也无需牵拉肩胛骨，这样可保障术后相关肩关节功能不受影响，而在食管癌根治术中，不仅可满足术野的暴露需求，同时有创伤轻、切口小、术后恢复快、效果满意等优势，但要求术中操作者的手术技巧要娴熟，而相关的助手要配合良好，且要注意病例的选择要合适，一般以体型较瘦、食管中/下段病变<6 cm以及食管胸上段病变<3 cm，且无胸腹部手术史的患者为宜。本研究针对接诊的胸外科200例患者进行研究，结果显示，全部顺利完成手术，两组的手术时间、术中出血量、术后住院时间等比较，差异有统计学意义（P<0.01），证明微创术具有术后并发症较少、安全性较高等优势。

综上所述，胸外科手术属于常见手术，采取微创技术处理可以取得比较良好的效果，有切口小、创伤轻、康复快、并发症少及效果满意等优势，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 刘启龙，文平，卢绪宁，等.食管超声引导下经胸微创封堵先天性心脏病的临床应用分析[J].中国当代医药，2014， 21（9）：43-45.

[2] 曾庆武，龚军，钟琰，等.电视胸腔镜治疗自发性血气胸52例分析[J].中国当代医药，2010，17（21）：26-27.

[3] 韩振东，林秀英，宋宁，等.右胸腋下小切口治疗儿童房、室间隔缺损[J].中国当代医药，2011，18（13）：28-29.

[4] 陈航.胸腔镜下肺减容术治疗肺气肿临床效果分析[J].中国当代医药，2012，19（24）：185-186.

[5] 钟琰，龚军，曾庆武，等.胸腔镜辅助肺叶切除术206例[J].中国当代医药，2013，20（17）：182，184.

[6] 钱菊生，张晓芳，徐宗祥，等.胃左动脉化疗加栓塞治疗高龄贲门癌[J].中国当代医药，2012，19（13）：180，182.

[7] 郑甜，查贵智.VATS肺大疱切除治疗气胸10例体会[J].中国当代医药，2009，16（19）：194-194，198.

[8] 洪祎纯，张志锋，吴伟斌，等.胸腔镜下切开复位内固定治疗多发性肋骨骨折89例[J].中国当代医药，2013，20（10）：189-190.

[9] 李熙.电视胸腔镜手术在老年恶性胸腔积液患者治疗中的作用[J].中国当代医药，2011，18（23）：181-182.

[10] 王俊，刘彦国.胸外科微创诊疗技术新进展[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（12）：881-883.

[11] 刘文英.小儿胸外微创手术的历史和进展[J].实用儿科临床杂志，2011，26（23）：1774-1776.

[12] 何光明，王启斌，吕必宏，等.电视胸腔镜技术在普胸外科中的应用体会[J].实用临床医药杂志，2011，15（24）：143-144.

[13] 谢冰峰.微创小切口在胸外科手术中的临床分析[J].中外医学研究，2011，9（22）：44-45.

[14] 李辉.微创食管外科：路在何方[J].中华胸心血管外科杂志，2013，29（6）：321-322.

[15] 郑民华，马君俊.微创技术推动现代外科发展的现状[J].临床外科杂志，2013，21（1）：9-10.

（收稿日期：2014-06-13 本文编辑：许俊琴）

1.3 统计学处理

2.2 两组食管癌患者手术情况的比较

两组食管癌患者皆顺利完成手术，围术期发生并发症3例（肺部感染2例、心律失常1例），但无死亡患者。实验组患者的食管癌根治术手术时间为（180.23±10.32）min，术中出血量为（124.62±20.65）ml，术后引流量为（325.03±45.03）ml，术后住院时间为（13.02±2.68）d，切口长度为（10.33±1.02）cm，开关胸时间为（6.52±1.30）min，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.01）（表2）。

3 讨论

微创技术在胸外科手术中的应用历史早在1976年。Baeza等就腋下小切口手术做了详细的报道，之后Bethencourt 在1988 年报道了后外侧小切口的手术经验[9-11]。进入20 世纪90 年代后，随着微创外科的发展，微创技术在胸外科手术中的应用逐渐广泛。近年来，国内相关学者也相继报道了微创小伤口在胸外科手术中的应用状况。虽然微创技术手术不如传统的手术方式视野开阔，操作也较困难，但是随着手术设备、器械的不断进步和外科手术经验的不断积累，此种高难度的手术会逐渐得以普及。胸外科手术比较常见，随着微创手术的应用逐渐广泛，微创技术在胸外科手术中的应用也逐渐增多[12-15]。

作者认为微创技术在肺癌根治术应用中需注意：①切口入路的选择必须合适，要保证可安全处理肺门与叶间裂血管，且要便于手术操作；②麻醉双腔气管能保证手术侧肺萎陷满意，同时视野更好；③可靠与安全地处理血管是肺癌手术的保障与关键；④严格按照标准清扫引流区的淋巴结；⑤肋骨与胸壁肌肉不能切断，也无需牵拉肩胛骨，这样可保障术后相关肩关节功能不受影响，而在食管癌根治术中，不仅可满足术野的暴露需求，同时有创伤轻、切口小、术后恢复快、效果满意等优势，但要求术中操作者的手术技巧要娴熟，而相关的助手要配合良好，且要注意病例的选择要合适，一般以体型较瘦、食管中/下段病变<6 cm以及食管胸上段病变<3 cm，且无胸腹部手术史的患者为宜。本研究针对接诊的胸外科200例患者进行研究，结果显示，全部顺利完成手术，两组的手术时间、术中出血量、术后住院时间等比较，差异有统计学意义（P<0.01），证明微创术具有术后并发症较少、安全性较高等优势。

综上所述，胸外科手术属于常见手术，采取微创技术处理可以取得比较良好的效果，有切口小、创伤轻、康复快、并发症少及效果满意等优势，值得临床推广应用。

[参考文献]

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[4] 陈航.胸腔镜下肺减容术治疗肺气肿临床效果分析[J].中国当代医药，2012，19（24）：185-186.

[5] 钟琰，龚军，曾庆武，等.胸腔镜辅助肺叶切除术206例[J].中国当代医药，2013，20（17）：182，184.

[6] 钱菊生，张晓芳，徐宗祥，等.胃左动脉化疗加栓塞治疗高龄贲门癌[J].中国当代医药，2012，19（13）：180，182.

[7] 郑甜，查贵智.VATS肺大疱切除治疗气胸10例体会[J].中国当代医药，2009，16（19）：194-194，198.

[8] 洪祎纯，张志锋，吴伟斌，等.胸腔镜下切开复位内固定治疗多发性肋骨骨折89例[J].中国当代医药，2013，20（10）：189-190.

[9] 李熙.电视胸腔镜手术在老年恶性胸腔积液患者治疗中的作用[J].中国当代医药，2011，18（23）：181-182.

[10] 王俊，刘彦国.胸外科微创诊疗技术新进展[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（12）：881-883.

[11] 刘文英.小儿胸外微创手术的历史和进展[J].实用儿科临床杂志，2011，26（23）：1774-1776.

[12] 何光明，王启斌，吕必宏，等.电视胸腔镜技术在普胸外科中的应用体会[J].实用临床医药杂志，2011，15（24）：143-144.

[13] 谢冰峰.微创小切口在胸外科手术中的临床分析[J].中外医学研究，2011，9（22）：44-45.

[14] 李辉.微创食管外科：路在何方[J].中华胸心血管外科杂志，2013，29（6）：321-322.

[15] 郑民华，马君俊.微创技术推动现代外科发展的现状[J].临床外科杂志，2013，21（1）：9-10.

（收稿日期：2014-06-13 本文编辑：许俊琴）

1.3 统计学处理

2.2 两组食管癌患者手术情况的比较

两组食管癌患者皆顺利完成手术，围术期发生并发症3例（肺部感染2例、心律失常1例），但无死亡患者。实验组患者的食管癌根治术手术时间为（180.23±10.32）min，术中出血量为（124.62±20.65）ml，术后引流量为（325.03±45.03）ml，术后住院时间为（13.02±2.68）d，切口长度为（10.33±1.02）cm，开关胸时间为（6.52±1.30）min，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.01）（表2）。

3 讨论

微创技术在胸外科手术中的应用历史早在1976年。Baeza等就腋下小切口手术做了详细的报道，之后Bethencourt 在1988 年报道了后外侧小切口的手术经验[9-11]。进入20 世纪90 年代后，随着微创外科的发展，微创技术在胸外科手术中的应用逐渐广泛。近年来，国内相关学者也相继报道了微创小伤口在胸外科手术中的应用状况。虽然微创技术手术不如传统的手术方式视野开阔，操作也较困难，但是随着手术设备、器械的不断进步和外科手术经验的不断积累，此种高难度的手术会逐渐得以普及。胸外科手术比较常见，随着微创手术的应用逐渐广泛，微创技术在胸外科手术中的应用也逐渐增多[12-15]。

作者认为微创技术在肺癌根治术应用中需注意：①切口入路的选择必须合适，要保证可安全处理肺门与叶间裂血管，且要便于手术操作；②麻醉双腔气管能保证手术侧肺萎陷满意，同时视野更好；③可靠与安全地处理血管是肺癌手术的保障与关键；④严格按照标准清扫引流区的淋巴结；⑤肋骨与胸壁肌肉不能切断，也无需牵拉肩胛骨，这样可保障术后相关肩关节功能不受影响，而在食管癌根治术中，不仅可满足术野的暴露需求，同时有创伤轻、切口小、术后恢复快、效果满意等优势，但要求术中操作者的手术技巧要娴熟，而相关的助手要配合良好，且要注意病例的选择要合适，一般以体型较瘦、食管中/下段病变<6 cm以及食管胸上段病变<3 cm，且无胸腹部手术史的患者为宜。本研究针对接诊的胸外科200例患者进行研究，结果显示，全部顺利完成手术，两组的手术时间、术中出血量、术后住院时间等比较，差异有统计学意义（P<0.01），证明微创术具有术后并发症较少、安全性较高等优势。

综上所述，胸外科手术属于常见手术，采取微创技术处理可以取得比较良好的效果，有切口小、创伤轻、康复快、并发症少及效果满意等优势，值得临床推广应用。

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[1] 刘启龙，文平，卢绪宁，等.食管超声引导下经胸微创封堵先天性心脏病的临床应用分析[J].中国当代医药，2014， 21（9）：43-45.

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[3] 韩振东，林秀英，宋宁，等.右胸腋下小切口治疗儿童房、室间隔缺损[J].中国当代医药，2011，18（13）：28-29.

[4] 陈航.胸腔镜下肺减容术治疗肺气肿临床效果分析[J].中国当代医药，2012，19（24）：185-186.

[5] 钟琰，龚军，曾庆武，等.胸腔镜辅助肺叶切除术206例[J].中国当代医药，2013，20（17）：182，184.

[6] 钱菊生，张晓芳，徐宗祥，等.胃左动脉化疗加栓塞治疗高龄贲门癌[J].中国当代医药，2012，19（13）：180，182.

[7] 郑甜，查贵智.VATS肺大疱切除治疗气胸10例体会[J].中国当代医药，2009，16（19）：194-194，198.

[8] 洪祎纯，张志锋，吴伟斌，等.胸腔镜下切开复位内固定治疗多发性肋骨骨折89例[J].中国当代医药，2013，20（10）：189-190.

[9] 李熙.电视胸腔镜手术在老年恶性胸腔积液患者治疗中的作用[J].中国当代医药，2011，18（23）：181-182.

[10] 王俊，刘彦国.胸外科微创诊疗技术新进展[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（12）：881-883.

[11] 刘文英.小儿胸外微创手术的历史和进展[J].实用儿科临床杂志，2011，26（23）：1774-1776.

[12] 何光明，王启斌，吕必宏，等.电视胸腔镜技术在普胸外科中的应用体会[J].实用临床医药杂志，2011，15（24）：143-144.

[13] 谢冰峰.微创小切口在胸外科手术中的临床分析[J].中外医学研究，2011，9（22）：44-45.

[14] 李辉.微创食管外科：路在何方[J].中华胸心血管外科杂志，2013，29（6）：321-322.

[15] 郑民华，马君俊.微创技术推动现代外科发展的现状[J].临床外科杂志，2013，21（1）：9-10.

（收稿日期：2014-06-13 本文编辑：许俊琴）