B 超引导下改良塞丁格技术在PICC 置管中的应用

张玉红，梅赣红，范 彬，贺卓瑶，胡 婷

(南昌大学第二附属医院PICC 门诊，南昌 330006)

外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）留置时间较长、并发症较少、安全有效等特点被广泛应用于临床［1］。传统PICC 穿刺术虽然操作相对简单省时但对患者血管要求局部血管状况好，可以用肉眼观察和触摸估计的方法评估血管后置管，而对于水肿、肥胖、反复化疗、长期静脉输液患者或本身静脉条件差者，增加了置管难度，采用传统穿刺方法成功率低，并且导管固定在肘窝下，影响患者活动，机械性静脉炎发生率高。B 超引导下PICC 穿刺可以直观地显示血管解剖结构，实时引导、全程可见，做到“心中有数”，提高了穿刺成功率，导管置入上臂，不影响患者肘关节活动，机械性静脉炎发生率较低。2013 年1—11 月，笔者使用美国巴德公司视锐5（siterite）血管超声仪结合改良塞丁格技术为174 例患者置入PICC，现将临床应用的护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

174 例中，男64 例，女110 例，年龄12～84 岁，平均41.2 岁。乳腺癌71 例，肺癌27 例，肠癌19 例，胃癌8 例，肝癌1 例，急性淋巴细胞白细胞10 例，淋巴瘤8 例，鼻咽癌8 例，卵巢癌4 例，食管癌4例，脑部肿瘤2 例，多发性骨髓瘤4 例，骨癌3 例，膀胱癌3 例，纵膈肿瘤1 例，甲状腺癌1 例。有化疗史42 例，PICC 置入史11 例，CVC 置入史53 例。置管前静脉评估情况：外周静脉明显可见并弹性好34例，外周静脉弹性差但能触及42 例，不能触及任何外周静脉98 例。

1.2 仪器、材料与技术

1.2.1 仪器、材料

美国巴德公司视锐5（siterite）B 超仪；B 超套件：内含不同型号横断面穿刺的专用导针器数个、无菌耦合剂、B 超探头无菌套、无菌橡皮筋；巴德改良塞丁格套件：内含导丝、扩皮刀、可撕裂型带扩张器的置管鞘、20GA 和21GA 塞丁格穿刺针各1 个；巴德三向瓣膜式PICC 套件：内含三向瓣膜式PICC、减压套筒、延长管、施乐扣、输液接头；巴德PICC 穿刺包：内含无菌测量尺1 个、无菌手套2 双、无菌三联盒1 个内盛大棉球8 个、无菌镊子2 吧、无菌防渗透治疗巾1 块、无菌治疗巾1 块、无菌压脉带1根、无菌孔巾1 块、无菌手术衣1 件、无菌大治疗巾1 块、无菌弯盘1 个、无菌小治疗盒1 个内盛2 个大棉球、无菌剪刀1 把、无菌无齿镊子1 把、无菌纱布3 块、无菌贴膜1 张、无菌胶布3 条。

1.2.2 塞丁格技术

是指经皮穿刺插入导管的方法。由瑞典一位叫Seldinger 的放射科医生发明，1974 年Driscoll 提出改良塞丁格技术，是将小号套管针静脉穿刺成功后退出针芯送入导丝，保留导丝撤出套管，将可撕裂带扩张器的置管鞘沿导丝送入，拔出导丝及扩张器，通过置管鞘置入PICC。此方法穿刺针细，一次穿刺成功率高，并发症少，已被医生广泛应用于各种疾病的治疗上。

1.3 方法

采用美国巴德公司生产的视锐5 血管超声仪、改良塞丁格穿刺套件、单腔三向瓣膜式导管（型号4Fr、长度60 cm、内径0.85 cm、流速300～500 mL·h-1）。先评估穿刺部位皮肤并用B 超探测评估血管状况，确定穿刺点，测量导管置入长度及臂围，患者戴口罩帽子。操作者戴口罩帽子穿无菌衣，消毒穿刺侧整个手臂，建立无菌区，备齐置管用物，在B 超引导下穿刺，B 超清晰显示针尖进入血管后，穿刺针尾端可见回血溢出，送入导丝，导丝送入15～20 cm，退出穿刺针。然后扩皮，沿导丝送置管鞘，将导丝和扩张器一并退出，匀速从置管鞘内送入导管，送至预测刻度将置管鞘退出，超声下排除导管异位再撤出导管内导丝，修剪导管锁定连接器与减压套筒，抽回血后立即冲管，接输液接头正压封管，导管固定。操作完毕后行X 线摄片确定导管末端位置。

2 结果

1）不同部位、不同静脉的穿刺成功率见表1。总穿刺线功率为96.0%。

表1 不同部位、不同静脉的穿刺成功率 n=174

2）置管并发症发生情况见表2。

表2 置管并发症发生情况 n=174

3 讨论

3.1 血管超声仪结合改良塞丁格技术在置入PICC中的重要性

传统置入PICC 选择患者肘下穿刺，穿刺针为14G，对置管静脉要求高，有不少患者周围静脉经过长期穿刺、注射，被药物严重破坏或本身静脉条件差，实在不易穿刺者才接受置PICC，增加了置管的难度，降低了置管成功率。而且导管固定在肘窝下，影响患者活动，机械性静脉炎发生率高。

肘关节上置管是美国职业安全与健康管理局（OSHA）推荐的通过外周静脉置入导管的安全置管部位［2］63。使用超声仪可以清晰区分动脉和静脉，能帮助操作者找到静脉并测量静脉内径、深度，评估患者上臂静脉走行、宽度、血流情况、及有无变异，使操作者能清楚观察到血管状态，避开静脉瓣和分支，提高置管成功率。对于肥胖、水肿、静脉弹性差无法行传统PICC 穿刺患者，B 超能清晰探测到肘关节以上肉眼无法看到，手指无法触摸到的贵要静脉和肱静脉。肘上静脉比肘下静脉要粗，血流量大，不易造成血管壁的损伤，同时置入的导管长度也短一些。导管置入上臂，不影响患者肘关节活动，机械性静脉炎发生率低。

3.2 置管时机

最好首次化疗患者进行PICC 置管，此时患者一般情况良好，各项血指标基本正常，初发病，治疗期望高，心理接受力强。正常状态下的血管内膜是光滑的，在血管内膜未损伤前置入PICC，可以减少置管后并发症的发生。化疗前1 d 置管，即可减少穿刺点渗血等并发症，又可增加患者舒适度。本组有1例穿刺失败，患者是右侧乳房根治术及右腋窝淋巴清扫术，多次化疗后复发，然后改为颈内静脉置管成功。

3.3 选择不同部位、不同静脉对穿刺成功率的影响

本组右侧穿刺成功率明显高于左侧，贵要静脉穿刺成功率高于肱静脉。本组55 例患者选择左侧的原因是：右侧胸部、颈部、腋部有手术史、放射治疗史；右侧上肢外伤史；右侧穿刺送管不成功；右侧肢体偏瘫；患者要求左侧置管以利于生活起居。

3.4 置管并发症及处理

3.4.1 穿刺点渗血

本组有21 例置管当天出现局部渗血。由于穿刺破坏了血管的完整性，应用超声穿刺时扩皮及置管时推送置管鞘等原因，导致PICC 置管后血液沿着导管直接从穿刺点渗出，多见于穿刺后12～24 h［2］270。本组渗血患者均是化疗当天置管，置管后立即行X片检查，置管室离放射科有一定的路程，加上反复穿脱上衣，易造成穿刺点渗血。处理：患者血小板计数和出凝血时间正常，穿刺点压纱块及透明膜固定，然后用示指和中指局部按压30 min 或以上的止血法；凝血功能差者渗血量多者，穿刺点压藻酸钙盐敷料，然后用透明膜固定，再用弹力绷带缠绕置管肢体加压包扎2 h，制动30 min，24 h 内限制上肢用力，避免置管肢体受压。但加压包扎易导致肢体肿胀，影响局部血液循环，应慎重。

3.4.2 静脉炎

静脉炎是输液治疗中最常见并发症之一，其发生主要是由于各种原因导致血管壁内膜损伤继发的炎症反应。PICC 在留置过程中发生的静脉炎包括机械性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎和化学性静脉炎，Aglleatgl 统计发现，在美国75%静脉炎的发生与护士穿刺技术有关［2］266。本组有2 例出现静脉炎均为机械性静脉炎，表现为置管后第3 天穿刺侧手臂红肿、硬、疼痛，发生的可能原因是：有一例置入困难，送管不顺，反复送管对静脉内膜的机械性损伤而导致机械性静脉炎；另一例置管后发现导管异位，因多次调位损伤了血管的内膜。2 位均为长期卧床老年患者，置管后护理措施也未到位。有效预防措施：合理选择置管时间、穿刺部位及静脉能有效减少机械性静脉炎的发生；专人置管，PICC护士专业知识扎实、操作技术熟练规范、置管经验丰富，一次性置管成功率高，并发症少；置管后多观察，及时采取预防措施如局部外涂喜辽妥软膏、湿热敷，每日2～3 次，每次15～20 min，持续1 周。本组2 例患者外贴“10 cm×10 cm 薄形泡沫敷料”并局部湿热敷，当天疼痛缓解，5 d 后静脉炎痊愈。

3.4.3 导管异位

导管的异位率达3.7%～40%，PICC 导管经头静脉穿刺最常发生异位的静脉是腋静脉，经贵要静脉进行置管时常异位颈内静脉［3］。导管异位在盲穿PICC 时很难及时发现，本组患者均在B 超引导下置管，选择了贵要静脉和肱静脉穿刺，术中用超声探头探查是否有导管异位到颈内静脉，如发现异位可及时在B 超引导下调整，降低了导管异位率的发生。本组有1 例异位，是经贵要静脉置入，导管在锁骨下静脉迂回，经调整后，导管位于上腔静脉。原因分析：患者情绪紧张；胸腔内占位性病变致胸腔内压力增高，导致置管过程中导管顽固性反折。

3.4.4 导管堵塞

本组有6 例出现不同程度的堵管，PICC 导管发生率可达21.3%［2］287。2 例患者在输血过程中出现堵管，3 例患者未定期到医院维护造成堵管，1 例患者是护士维护不当造成堵管。使用尿激酶后6 例导管均疏通，方法：取尿激酶10 万U 1 支加0.9%氯化钠注射液20 mL 稀释成5 000 U·mL-1，将三通与导管连接，三通一端接空注射器，另一端接尿激酶注射器，先将导管与空注射器相通，回抽注射器使导管内产生负压，再使导管与尿激酶注射器相通，利用负压将尿激酶注入PICC 内，保留15～30 min 后再抽吸导管，如不通继续重复几次，如通畅，将导管内药液和溶解掉的血液回抽3 mL 后弃之，立即用20 mL 0.9%氯化钠注射液以脉冲方式冲洗导管，然后再继续输液或正压封管。堵管发现得越早，处理起来效果越好，堵管时间越长，溶通越困难，甚至可能溶不通，导致拔管。所以在临床工作中，要加强巡视、加强导管功能的评估与观察、正确冲管封管、加强患者的出院指导，减少堵管的发生。

3.4.5 渗液

PICC 穿刺部位渗液与患者自身疾病、穿刺激法、导管维护、纤维蛋白鞘形成等许多因素有关［4］。

本组有3 例发生穿刺点有不明原因的渗液现象，渗出液为无色或淡黄色液体，发生原因目前不明确。原因分析可能是：纤维蛋白鞘形成，纤维蛋白鞘包裹部分导管后导致输液时液体流向发生改变，输注的液体中有少量从穿刺点渗出；淋巴损伤，置管时可能损伤淋巴管，导致淋巴液顺导管引流至穿刺处；低蛋白血症，低蛋白血症造成血浆胶体渗透压降低，导致液体向血管外渗出，形成皮下水肿，渗液顺从穿刺处渗出体外。本组1 例患者置管92 d 后输液时出现渗液，当时立即用无菌纱布压迫穿刺点并用透明膜固定，停止从PICC 给药，用50 U·mL-1肝素盐水5 mL 封管，每24 h 封管1 次，连续2 次，48 h 后通过PICC 输液未出现穿刺点渗液，此导管一直使用到疗程结束拔管。另1 例患者是置管后第5 天出现渗液，按以上方法处理并用弹力绷带加压包扎，无效，1 周后导管拔除，检查导管完整无破损。第3 例患者置管后第7 天出现穿刺点渗液，按以上方法处理48 h 后有效，第16 天患者又出现穿刺点渗液再按同样方式处理，观察1 周后无效，导管拔除，检查导管完整无破损。究竟渗液与以上原因是否存在相关，由于本组例数较少，原因还不清楚，有待今后研究。

［1］丁小萍，夏彩莲，李红梅，等.外周中心静脉导管在血液病化疗患者中的应用［J］.中华护理杂志，2006，60（5）：415.

［2］闻曲，成芳，鲍爱琴.PICC 临床应用及安全管理［M］.北京：人民军医出版社，2012.

［3］乔爱珍，苏迅.外周中心静脉导管技术与管理［M］.北京：人民军医出版社，2012:91.

［4］潘清莲.PICC 穿刺部位玩固性渗液1 例临床护理［J］.齐鲁护理杂志，2012，26（1）：121.