氢吗啡酮在射频毁损治疗三叉神经痛手术中的应用

李海芹 李 强 陶 熔 王 静 王 楠 夏令杰△

1）河南省人民医院疼痛科 郑州 450003 2）郑州市第一人民医院神经内科 郑州 450000

三叉神经痛号称“疼痛之王”，是累及面部限于三叉神经的一支或几支分布区反复发作性短暂而剧烈的疼痛，是最典型的神经痛［1］。目前原发性三叉神经痛的手术治疗首选C型臂引导下的半月神经节射频热凝毁损术，且治愈率可达97%以上。但是这种手术方式在治疗过程中给患者带来较大痛苦，就此我们对氢吗啡酮联合丙泊酚在射频毁损治疗三叉神经痛手术中的有效性及安全性进行观察。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 研究对象

1．1．1 纳入标准：①原发性三叉神经痛；②视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）≥6分；③筛选期前2周未应用阿片类镇痛药。

1．1．2 排除标准：①继发性三叉神经痛；②患者存在严重的呼吸系统疾病；③患严重的高血压、冠心病等心血管系统疾病；④合并有认知障碍或情绪障碍。

1．1．3 一般资料：根据设立的纳入及排除标准，选择河南省人民医院疼痛科85例患者，男45例，女40例；平均年龄（57．83±6．16）岁；平均体质量（67．78±6．07）kg。患者随机分为氢吗啡酮联合丙泊酚组（A组）42例，丙泊酚组（B组）43例。2组性别、年龄以及用药前的视觉模拟评分等一般资料差异无统计学意义，见表1。

表1 2组一般资料比较

1．2 治疗方法 患者术前禁饮6h禁食8h，不给予术前用药，进入手术室后常规监测生命体征并记录术前（T0）的各项指标。消毒完毕后给予单次静脉注射氢吗啡酮注射液（商品名：锐宁，2mg，宜昌人福药业有限责任公司）20 mg／mL［2］。术中（T1）的各项指标记录以C 型臂影像学引导下穿刺到半月神经节为时间点。当穿刺针到达半月神经节且射频测试位置满意后射频毁损开始前，以5mg／kg给予缓慢静脉推注丙泊酚（商品名：得普利麻，200mg，阿斯利康公司）至患者完全入睡。

1．3 疗效评估 视觉模拟评分法（VAS）又称直观类比标度法，是最常用的疼痛评估工具［3］。从0分到10分疼痛程度逐渐增强，0分代表无痛，10分代表难以忍受的最剧烈疼痛。让患者指出能代表自己疼痛程度的相应位置，从而读出疼痛评分。

1．4 统计学处理 使用SPSS 10．0（SPSS Inc，USA）进行统计分析，计量资料用（±s）表示，计数资料采用频数表示。不同试验组间用药后VAS的比较采用完全随机设计资料的方差分析。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

记录所有术前（T0）、术中（T1）的VAS评分、血压、心率及术后（T2）恶心呕吐的发生率。本次实验中有1例患者在穿刺针到达三叉神经节时出现严重的心率下降而退出试验。本实验结果由表2可见，与B组比较，术中（T1）A组VAS评分、心率、血压差异有统计学意义（P＜0．05）。与术前（T0）比较，A组在术中（T1）心率、血压差异无统计学意义（P＞0．05），B组在术中（T1）心率、血压差异有统计学意义（P＜0．05），由此得出，在术中（T1）A组患者心率、血压无明显波动，B组患者心率、血压均升高。但2组患者术后恶心呕吐的发生率差异无统计学意义（P＞0．05）。

表2 2组T0、T1 心率、血压及T2恶心呕吐发生率比较 （±s）

表2 2组T0、T1 心率、血压及T2恶心呕吐发生率比较 （±s）

注：与B组 比 较，aP＜0．05，c P＞0．05；与T0 比 较，b P＜0．05，d P＞0．05

指标 组别 T0 T1 T 2 VAS A组 6．54±0．92 3．34±1．06 ab B组 6．63±0．83 6．94±0．79心率（次／min）A组 82±10 70±11ad 73±13 B组 77±13 95±12b 72±10血压（mmHg）A组 150±16／79±6 140±18／85±9ad 147±14／85±10 B组 147±13／82±10 160±19／90±10b 150±13／88±13恶心／% A组 36．7c B组 34．9呕吐／% A组 23．3c B组25．2

3 讨论

氢吗啡酮是吗啡氢化酮的类似物，与吗啡结构的不同在于对6-氢基组氧的取代和7-8 双键加氢［4］。氢吗啡酮被认为是可以激动内源性μ受体，同时对δ受体有一定作用。像其他阿片类药物一样，氢吗啡酮的代谢机制并不清楚。阿片类药物的镇痛作用在中枢神经系统的多个部位产生效益。μ受体激动剂选择性地抑制各种疼痛反射，但其他感觉（如触觉）通常不受影响。静脉注射氢吗啡酮后迅速到达血药峰值，其后又迅速由于再分布至肝、脾、肾、骨骼肌而使药物浓度迅速下降［5-6］。静脉给药后5min内镇痛起效，8～20min达最大镇痛效果［7］，这对急性疼痛的快速镇痛有很重要的临床意义。除了皮肤瘙痒、镇静、恶心、呕吐在使用氢吗啡酮时较少见，氢吗啡酮与吗啡的不良反应相似［8］。有报道显示硬膜外氢吗啡酮镇痛恶心呕吐发生率为9%［9］，氢吗啡酮静脉注射和硬膜外发生率相同［10］，口服和直肠给药发生率会更低［10］。

射频毁损治疗三叉神经痛术中，穿刺针进入半月神经节时会出现短暂的剧烈疼痛。虽然丙泊酚具有起效快、效果确实、恢复迅速、苏醒后意识完全恢复等优点，已经成为微创手术首选的麻醉药，但其镇痛作用较差，对呼吸、循环系统有明显的抑制作用，且有明显的剂量依赖性［11］，而氢吗啡酮具有起效快、镇痛效果明确且无明显的呼吸抑制等优点［12］。本研究中静脉推注氢吗啡酮能在较短的时间有效控制疼痛，且氢吗啡酮血浆达峰时间基本上能与穿刺针到达半月神经节的手术进程接近。联合应用丙泊酚，不仅短时间内快速有效减轻了患者在手术中疼痛程度，同时术中患者的心率、血压也较单用丙泊酚组波动小，这对高龄患者或合并心血管系统疾病的三叉神经痛患者治疗均有临床意义。本实验对联合应用药物后出现的皮肤瘙痒、术后苏醒时间是否延长等药物不良反应均未做充分探讨，恶心呕吐的发生率是否仅与丙泊酚有关仍须要进一步的临床观察。

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