经侧裂入路小骨窗显微手术治疗高血压基底节区脑出血临床分析

陈玉升 陈 航 王 勇 娄平阳 史锡文

河南省人民医院神经外科 郑州 450003

高血压脑出血是非创伤性颅内出血最常见的病因，由高血压伴发脑内小动脉病变，血压骤升引起动脉破裂所致，占自发性脑出血的70%～80%，基底节区为HICH 的好发部位，发生率70%左右，HICH 病死率较高，且生存患者中往往并发程度不等的神经功能异常。随着显微神经外科技术的不断进步，小骨窗同样能满足手术要求，且可将二次手术创伤减少到最小程度，有助于提高HICH 的术后生存质量，降低并发症发生率。2011-07—2014-08 我们利用经侧裂小骨窗入路治疗69例高血压基底节区脑出血效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 男38例，女31例；年龄27～75 岁，平均48．5岁。既往有明确高血压史62例。术前GCS评分7～8分33例，9～12分21例，13～14分15例。

1．2 入选标准 （1）基底节区出血量30～70 mL；（2）术前无脑疝，意识状态呈嗜睡、浅昏迷，GCS评分7分以上；（3）发病至手术时间7～24h；（4）无心、肝、肺、肾等重要脏器功能障碍，经临床及头颅CTA 等检查排除非高血压性出血可能。

1．3 影像学检查 术前均行头部CT 检查，同时行头部CTA 检查21例，排除外伤、动脉瘤、血管畸形及肿瘤等引起的出血。出血量30～70mL，平均41．4mL，未发生脑疝。内侧型24例，外侧型16例，混合型29例。左侧39例，右侧30例。

1．4 手术方法 患者仰卧，全麻，颧弓中点向后上作6～8 cm 直切口，术中颅骨钻孔咬开骨窗或铣刀铣开作一直径3～3．5cm 骨窗，平行外侧裂切开硬脑膜，并将硬膜向两侧翻转，显微镜下分离外侧裂至岛叶，切开岛叶皮层约1cm，皮层下方可见暗红色凝固血肿，用吸引器清除血肿并用双极电凝彻底止血。缝合硬膜，骨瓣可复位固定。血肿腔放置术腔引流管。

2 结果

2．1 血肿清除情况 术后12h内复查头部CT，血肿清除＞90%65例（94．2%），见图1。血肿清除70%～90%4例（5．8%）。本组开颅骨瓣去除61例，骨瓣复位8例。

图1 a：术前CT 可见右侧基底节区脑出血，中线结构明显左移；b：术后12h复查CT 可见基底节区血肿基本清除，中线结构居中，白色为术腔引流管

2．2 观察指标 术中对血肿的清除、止血等方面效果，术后复查头颅CT 以了解颅内血肿清除程度、周围脑组织有无水肿、梗死等；手术时间及术中出血量；患者术后意识恢复情况及肢体活动情况；6个月后以GOS评分评价远期效果。

2．3 随访 术后6个月恢复良好24例，中残18例，重残6例，植物生存9例，死亡3例。

3 讨论

目前高血压基底节区脑出血的治疗措施主要有内科保守治疗、血肿穿刺碎吸外引流术及开颅血肿清除术。治疗方式逐步向有效、安全、微创方向发展。经侧裂小骨窗入路血肿清除术是在显微神经外科基础上发展起来的手术技术，手术创伤较骨瓣开颅小，能够根据血肿大小、部位设计个体化的手术入路，在不损伤脑皮层的基础上清除血肿，将第二次打击降至最小程度，患者术后意识恢复快，并发症少，可提高治愈率，降低致残率。

对于手术时机的选择，多年来各种研究结果颇不相同，目前国内外部分学者建议早期或超早期（出血后6～7h内）手术，但也有学者主张发病后6～24h手术疗效较好，但目前对于手术时机的选择尚无定论。虽然理论上手术清除血肿应越早越好，可减少血肿带来的有害成分，如纤溶酶、凝血酶、纤溶酶原和血红蛋白等对脑组织造成的继发性损伤，但过早手术有增加再次出现脑出血的风险。文献报道，从减少再次脑出血率考虑，＞6h手术的再出血率明显＜6h内手术，而赵雅度［1］从减轻神经损伤方面考虑，建议尽早手术。Morgenstern等［2］发现，6h内手术清除血肿，止血较困难，增加了再次脑出血的风险。所以，笔者认为，超早期手术与6h后手术各有利弊，术者需综合考虑以决定手术时机。本组研究选择24h内手术，考虑24h后脑水肿加重，清除血肿后脑水肿尚不能得到解决，术后存在脑水肿加重，需二次手术可能，本组未出现因脑水肿而行二次手术情况，且在脑水肿尚不重的情况下手术，减小了打开侧裂时的难度，增加手术的安全性。

高血压脑出血外科治疗的术式较多，但手术的关键不是入路或术式，临床诊疗的终极目标是结果而不是过程［3］。本研究采用经侧裂直切口能较好满足手术显露的要求，打开侧裂池，分离额叶和颞叶后切开岛叶进入血肿腔，切开岛叶进入血肿腔，对脑组织的损伤减少到最小［4］。本手术方式定位简单，创伤小，开颅时间短，侧裂直切口即可满足直视下对血肿做到精确的定位和良好的血肿清除。小骨窗开颅的缺点在于应有良好的显微镜照明和需要娴熟的显微操作技巧，需要完善的解剖知识，以避免对大脑中动脉和脑组织的损伤，限制了该术式在基层单位的普遍开展。

经侧裂小骨窗入路行血肿显微清除术创伤较骨瓣开颅小，根据术前CT 定位，在显微镜下分开侧裂池到达岛叶，显示了显微手术技术的优越性。但该术式缺点为减压有时不够充分，不适合已发生脑疝者、血肿量＞70mL 者、发病至手术时间＞24h者，因24h后血肿周围脑水肿已形成，单纯清除血肿后脑水肿尚不能得到解决，必要时需行去骨板减压。

综上，经侧裂入路小骨窗显微手术是治疗高血压基底节区脑出血安全、有效的手术方式，但此手术入路对显微手术操作技术及解剖基础知识要求较高，临床应根据病情灵活设计个体化的手术入路。

［1］赵雅度．关于"高血压脑出血手术时机的规范化研究"一文的述评［J］．中国微侵袭神经外科杂志，2003，8（1）：4．

［2］Morgenstern LB，Demchuk AM，Kim DH．Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage［J］．Neurology，2001，56（10）：1 294-1 299．

［3］游潮，李浩．进一步重视和规范高血压脑出血的外科治疗［J］．中华神经外科杂志，2011，27（8）：757．

［4］Kaya RA，Türkmeno lu O，Ziyal IM，et al．The effects on prognosis of surgical treatment of hypertensive putaminal hematomas through transsylvian transinsular approach［J］．Surg Neurol，2003，59：176-183．