美国移植协会《实体器官移植感染疾病诊疗指南》2013年第3版介绍导言：实体器官移植后感染

近30年来，实体器官移植（SOT） 已公认为肾脏、肝脏、心脏和肺脏等终末期疾病的治疗方法。肠道和胰腺移植应用较窄。虽然外科手术已经非常成熟，但为了术后存活和更好的免疫耐受，移植领域仍在不断探索和试验新型免疫治疗。手术、术后并发症和免疫抑制剂的应用使受者易于发生感染。

SOT感染并发症的多样性和影响，吸引一大批感染病专家研究临床上如何对这类人群采取最适的治疗。所获得的证据（或是在某些情况下因缺乏可靠证据而采用的临床共识）成为预防和治疗SOT感染并发症的第3版美国移植协会（AST）指南编写的基础。指南第3版的各个部分重点放在特异性病原体或疾病类别、受者的危险因素和感染性并发症发生的时间上，以期适用于所有类型的器官移植受者和大多数病原体及其相关的临床综合征。因此，了解这类人的这些一般特点为治疗和预防感染提供了坚实的基础。

SOT后感染易发因素

器官移植受者易患感染的危险因素可以分为移植前受者因素或供者因素和继发于术中和术后的各种事件因素。

移植前因素——受者

对于所有SOT受者，移植的器官是决定这些患者感染位置的关键因素，尤其是在术后3个月。对于心肺、肝脏和肾脏移植的受者，胸部、腹部和泌尿道是最常见的感染部位。这些部位易感染的可能解释包括存在局部缺血性损伤和出血以及潜在的污染。

造成器官衰竭的相关疾病可能与器官移植后感染的风险增加有关。例如，囊性纤维化患者进行肺或不常见的肝移植易患假单胞菌和真菌感染。同样，成人肝移植受者，丙型肝炎病毒（HCV）相关性肝硬化，在新的同种异体肝移植复发感染风险增加，尽管越来越多的防复发策略在被评估。更常见的、移植前的姑息性手术增加了以后的移植难度，提高移植后感染风险。在一般情况下，潜在疾病的严重程度最终导致移植器官衰竭，其对其他器官的影响与术后发病率和病死率有关。同样，慢性营养不良患者在移植前后易患感染。经静脉提供全胃肠营养会增加静脉导管相关血行感染的风险。最后，SOT前机械通气使多种耐药的院内病原体感染的可能性增加。

移植受者的年龄显著影响受者感染易感性和严重程度。幼年时移植受者在之后最初的几年一直有较高的感染率。与年龄较大的儿童或成年受者相比，婴儿和幼儿进行SOT，对社区获得性病毒感染〔如：呼吸道合胞病毒（RSV）、副流感病毒〕有更大的发病率和病死率。他们更容易患上原发性巨细胞病毒（CMV）感染、EB病毒（EBV）感染，并且与病毒复发或再感染这些病原体新菌株的患者相比后果更严重。相反，其他病原体，如新型隐球菌在儿童中很少见；但对成年器官移植受者则是重要的条件致病菌。高龄（＞65岁）对器官移植受者潜在的感染风险影响较大。初步证据表明，与对照组相比，老年器官移植受者可能会遭遇显著的免疫机能退化。因此，与年轻成年受者相比，他们可能更容易出现移植后感染的风险。然而，有证据认为这种风险是有限的。

最后，大多数年幼的孩子在进行SOT之前未进行全部疫苗免疫，这增加疫苗预防的感染的风险。当移植后再接种疫苗，可能无法提供充分的保护。因此，尽管移植后再免疫，一些年幼的受者，感染疫苗可预防疾病的风险还是增加的。同样，接受器官移植的成年患者，在他们60岁时也增加了疫苗可预防疾病的风险。虽然没有仔细研究，由于这些老年患者的器官衰竭及对最新疫苗的不关注，移植专家可能忽略了为他们加强疫苗免疫。

移植前因素——供者

器官移植受者有感染供者潜在或已存感染的风险。尽管许多潜在感染风险，从捐赠者可以预期或识别，并且在术前努力排查供者的潜在感染，一些供者来源感染还是意外地发生了。可以预见的供者来源的病原体包括CMV、EB病毒和弓形虫。对供者和受者血清学状况的了解，能帮助制定预防感染的策略，减轻这些病原体感染风险。更令人关注和意外的是越来越多的病原体发展为供者源性感染，包括结核杆菌、组织胞浆菌、西尼罗河病毒（WNV）、乙型肝炎病毒（HBV）、 HCV和人类免疫缺陷病毒（HIV）。这些病原体意外的感染可以在一个或多个受者发生，引起大量的发病率和偶发死亡率。为了减少受者意外感染病原体的发病率和影响，正在研究处理对策。考虑供者器官的应用，意外病原体感染的受者固然有潜在风险，但对在等候器官的受者，所等候器官不能用时对其影响也很大。与供者来源的感染性病原体在指南第3章会详细讨论。

与供者相关的另一问题是定植于供体肺的呼吸道细菌或真菌，或感染其他同种异体器官或血管的细菌或真菌，此类微生物可在术后引起感染。同样，未明原因的急性菌血症或病毒血症在器官恢复时对受者是一种额外风险。潜在的病原体可通过培养或组织病理学确定。然而，识别供者潜在感染风险的标志物可以让受者的移植团队找出相应对策。为了早期识别潜在的风险，可对受者进行感染监测，并在某些情况下，使用抗菌药物治疗作为预防或治疗亚临床感染。由于对供者源性感染越来越关注，我们对特异危险因素、筛查和预防感染的认识会改善临床结果。

手术因素

对于移植受者，接受重建手术易导致感染并发症。例如，与通过空肠Roux-en-Y吻合行胆管引流术的受者相比，接受胆道-胆道吻合的肝移植受者感染的风险是不同的。在手术过程中的突发事件将导致易患感染。膈神经、迷走神经或喉返神经在手术过程中损伤，影响肺部清洁，诱发肺移植患者肺炎。同种异体移植物在移植过程中的缺血性损伤降低其功能，并增加感染的风险。其他因素包括手术时间的延长、术野的污染和手术部位或近手术部位的出血，增加了这些患者术后感染的风险。

移植后因素

免疫抑制是移植后感染的主要危险因索。SOT受者的免疫抑制方案未来发展的目标是，在优化器官功能的同时最大限度地减少毒性和副作用。不幸的是，虽然感染疾病的风险水平可能会因个体用药或特定组合不同，但所有的组合都会增加受者机会性感染的风险。然而，器官移植受者免疫抑制状态难以量化。虽然有非特异性检测方法测量免疫力，但并不能完全预测感染。SOT后增强免疫抑制强度治疗排斥反应，会进一步增加感染的风险，且使用免疫抑制相关的风险将在移植后一直存在。使用抗淋巴细胞制剂和日益多元化的生物制剂与感染的风险增加相关。在这些患者中使用新型免疫抑制剂时，临床医生必须了解和意识到感染表现及特征性变化。

影响同种异体器官血供和功能完整的技术问题是移植后发生感染并发症的主要危险因索。具体的技术问题包括肝移植后肝动脉血栓形成、肾移植后膀胱输尿管返流和心／肺移植后胸腔出血需要开胸探查。这些并发症与肝脓肿和血行感染、移植肾肾盂肾炎和纵隔炎有关。除非纠正这些问题，否则这些技术问题的持续存在易致反复感染。所以应努力识别和纠正这些与手术技术相关的感染综合征。

长时间使用留置套管是移植后感染的另一个重要危险因素。包括中心静脉导管相关血行感染，导尿管易患尿路感染，胆道引流管诱发胆管炎，长期气管插管伴发肺炎。除非取出导管，否则这些导管相关感染综合征的风险仍然存在。因此，应积极研究病人是否需要持续带管，根据实际情况尽快拔除导管。

院内感染构成最后一组移植后的感染风险因素。所有移植受者术后都有输血相关的病原体感染的风险。在冬季的几个月里接受移植的病人在院内经常暴露于社区爆发的病毒感染（如RSV、流感、轮状病毒）。虽然这在儿科患者中尤为重要，而成年受者通过接触暴露于这些病原体的医院工作人员、家人和其他访客，也会受这些感染影响。在医院存在高致病性真菌，如曲霉菌，使这些患者患侵袭性真菌病的风险增加。最后，院内暴露和移植后多种耐药性细菌感染受到越来越多的关注。

最后，社区暴露是患者出院后一个重要的潜在感染源。这些风险包括常见的社区获得性病毒感染和可能与职业或旅行有关的不常见的病原体。专注于移植后的“安全生活”在第30章中有更详细地介绍。

SOT后感染的时机

无论哪种器官移植，SOT后特异性感染发生的时机通常是可预知的。大部分重要的临床感染发生在移植后180天内，个别病原体通常发生于移植后的特定时间。某些病原体的发病时间可能会影响预防性治疗、免疫抑制剂使用的调整或是否需要额外的手术。在考虑患者感染的可能原因时，将感染风险划分为三个主要的时间段对于判断哪种病原体感染可能有帮助：① 早期（移植后0～30天），② 中期（30 ～ 180天）； ③ 晚期（超过180天）。然而，这种以时间评估的可能感染不是绝对的。有些感染可发生在整个移植后而另一些可能在其正常风险期外发生。不管如何，划分这些时间期的方法为移植后的病人发热处理提供了一个有用的框架，指导初步的鉴别诊断（表1）。

早期感染

早期感染（移植后0～30天）通常与移植前身体状况或手术并发症有关。细菌和真菌是移植后30天内最常见的病原体。50%或更多移植后的细菌性感染发生在移植后早期。浅表和深部手术部位感染是此期最常见的感染并发症。技术上的难题，特别是可导致吻合口狭窄、漏或其他并发症的，是大多数器官移植后的第一个月发生侵入性感染的重要危险因素。最后，供者源性细菌和（或）真菌感染在这段时间可能会出现，当怀疑感染来自供者，地区和全国器官移植组织/机构应通知其他受者，以尽可能降低风险。

表1 移植后感染并发症的时机

中期感染

中期（移植后31～180天）是来自供体器官、血液制品和受者体内潜在的危险因素再次活化感染开始的最典型时间。这也是经典的机会感染出现的时间。无预防的情况下，CMV感染出现高峰。同样，缺乏预防性措施，EBV相关的移植后淋巴增生性疾病、卡氏肺囊虫肺炎（PCP）和弓形体病在这个时期也可能发生。回顾尸体解剖发现此期间感染是肺或心肺联合移植后最常见的死亡原因，感染以腺病毒和曲霉菌感染为主，其次是CMV和EBV。

晚期感染

在晚期（移植后180天以上），感染风险因免疫抑制和暴露情况而不同。在成人和儿童中有一些差异。在一般情况下，移植后6个月以上的儿童与观察的健康儿童感染率和严重程度相似。这很可能是由于儿科移植受者免疫抑制维持在较低的水平。有并发症的成人（如糖尿病和恶性肿瘤）在此期间内可能会增加感染的风险。因为排斥及相关疾病需要增加免疫抑制的受者，在晚期机会性感染风险更大。CMV可能在晚期感染，特别是那些延长预防性治疗的儿童和成年人，移植后淋巴细胞异常增生性疾病（PTLD）在晚期一直存在。此外，特定类型病原体反复感染晚期可发生在特定条件的移植患者，如肺移植受者肺部慢性排斥反应表现为闭塞性细支气管炎综合征（BOS）。这些患者常常感染假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和曲霉菌。在儿童和成人的器官移植受者中，如果有解剖或功能异常（如膀胱输尿管反流、胆道狭窄），慢性或复发性感染会持续存在。在晚期，儿童原发性社区获得性病毒感染风险更大，如疱疹病毒、水痘、EBV和CMV。最后，无论成人还是儿童患者一直有暴露在社区获得性呼吸道和消化道病毒病原体的风险。在没有更高要求的免疫抑制或移植物失功的情况下，SOT后期移植受者还可耐受这些感染。

可在移植术后任一时期发生的感染

有些感染随时都可发生。这些可能包括常见的侵入性装置（例如静脉导管、导尿管、气管插管和外科处理）导致的院内获得性感染。在社区和医院内暴露于不同的细菌、病毒、真菌和寄生虫/原虫可在任何时候导致患者新的感染。在某些情况下，感染可能是季节性的（例如流感、RSV、轮状病毒），或与爆发性流行病有关。诊断应考虑到这些可能并进行相应修正。指南中列出了这些特定病原体。

AST感染性疾病指南：使用和应用

第3版的AST感染病指南更新和扩展了前两个版本中的内容和建议。作为一套全面的临床实践指南，其目的是辅助临床决策。指南根据最高水平的科学证据制定。指南的内容包括背景、临床和病理生理数据以及相关的诊断、处理和预防特定病原体和疾病的具体声明和建议。鉴于个别移植候选者和受者的特殊情况，这些准则并非万能，而是提供处理这些非常复杂患者的首选方法。希望通过这篇导言的一般原则和指南中更具体的建议，移植医生将获得有用的知识，从而改善SOT受者的治疗和预后。（未完待续）

中华医学会器官移植学分会翻译